Нормативные документы Пироговского движения

ПРИНЯТ

VIII (XXIV) Всероссийским Пироговским съездом врачей 28 октября 2011 года.

  УСТАВ

ОБЩЕРОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВЕННОГО ДВИЖЕНИЯ

 «ПИРОГОВСКОЕ ДВИЖЕНИЕ ВРАЧЕЙ РОССИИ» 

 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. Пироговское движение врачей России – общероссийское общественное движение (далее – Движение), состоящее из участников и не имеющее членства массовое общественное объединение юридических лиц - профессиональных общественных организаций (медицинских ассоциаций и научных обществ), деятельность которого основывается на принципах добровольности, равноправия, самоуправления и законности.

Пироговское движение врачей России, являясь частью исторически сложившейся общественной инициативы российских врачей и формирующегося в России гражданского общества, возрождено и восстановлено Российской медицинской ассоциацией на I (XVII) Всероссийском Пироговском съезде врачей в 1995 году и направлено на консолидацию профессионального медицинского сообщества страны, защиту прав и интересов врачей, медицинских работников в целях обеспечения эффективной работы по сохранению здоровья населения страны, развитие принципов врачебного самоуправления, сохранение гуманистическо-нравственных традиций российской медицины, осуществление профессионального экспертного анализа проблем здравоохранения для активного содействия проводимым в стране реформам и мероприятиям, направленным на сохранение и улучшение здоровья граждан.

1.2. В соответствии с частью 4 статьи 3 Федерального закона от 19 мая 1995 г. № 82-ФЗ «Об общественных объединениях» Движение функционирует без государственной регистрации и приобретения прав юридического лица.

1.3. Движение осуществляет свою деятельность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и настоящим Уставом.

1.4. Полное наименование Движения на русском языке – Общероссийское общественное движение «Пироговское движение врачей России».

Сокращенное наименование Движения на русском языке – ООД «Пироговское движение врачей России».

1.5. Движение не имеет самостоятельного расчетного счета и баланса.

1.6. Местонахождение постоянно действующего руководящего органа - Исполкома Движения: Российская Федерация, г. Москва.

2. ЦЕЛИ И ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДВИЖЕНИЯ

2.1. Целями деятельности Движения являются:

2.1.1. Объединение профессионального медицинского сообщества страны для совместных согласованных действий по развитию системы государственно-общественного управления здравоохранением в Российской Федерации и принципов врачебного самоуправления.

2.1.2. Сохранение и развитие гуманистическо-нравственных традиций отечественной медицины.

2.1.3. Профессиональная оценка состояния здоровья населения в Российской Федерации, проведение экспертного анализа проблем здравоохранения, разработки путей и способов существенного улучшения уровня здоровья населения.

2.1.4. Содействие повышению доступности и качества медицинской помощи.

2.1.5. Прогнозирование рисков и угроз здоровью населения страны и своевременное предостережение общества и государства о грозящих опасностях, связанных с болезнями.

2.1.6. Активное содействие реформам и мероприятиям, направленным на сохранение и улучшение здоровья граждан.

2.1.7. Предупреждение принятия непродуманных решений на всех административных уровнях без предварительного и всестороннего обсуждения их с экспертами профессионального медицинского сообщества.

2.1.8. Проведение общественной экспертизы законопроектов и других нормативных актов в сфере здравоохранения.

2.2. Основными направлениями деятельности Движения являются:

2.2.1. Подготовка и внесение в законодательные и исполнительные органы государственной власти и иные организации предложений по нормативно-правовому регулированию, научно-методическому, организационно-финансовому, кадровому и материально-техническому обеспечению устойчивого развития здравоохранения Российской Федерации.

2.2.2. Проведение совещаний, конференций, семинаров, круглых столов, организация иных форм коллегиального обсуждения актуальных вопросов, затрагивающих сферу здравоохранения. 

2.2.3. Взаимодействие с федеральными и региональными законодательными и исполнительными органами государственной власти, научными, образовательными, профсоюзными, ветеранскими, молодежными, женскими организациями, организациями пациентов, представителями бизнес-сообщества и иными институтами гражданского общества с целью устойчивого развития здравоохранения Российской Федерации.

2.2.4. Развитие сотрудничества врачебного сообщества России с зарубежными и международными правительственными и неправительственными организациями и учреждениями.

3. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ДВИЖЕНИЯ

3.1. Для осуществления уставных целей Движение имеет право:

3.1.1. Свободно распространять информацию о своей деятельности.

3.1.2. Представлять и защищать свои права, законные интересы своих участников в органах государственной власти, органах местного самоуправления и общественных объединениях.

3.1.3. Выступать с инициативами по вопросам, имеющим отношение к реализации своих уставных целей, вносить предложения в органы государственной власти и органы местного самоуправления.

3.2. Движение обязано:

3.2.1. Соблюдать законодательство Российской Федерации, общепризнанные принципы и нормы международного права, касающиеся сферы его деятельности, а также нормы, предусмотренные настоящим Уставом.

4. УСЛОВИЯ И ПОРЯДОК ВХОЖДЕНИЯ В СОСТАВ УЧАСТНИКОВ ДВИЖЕНИЯ, ИХ ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ

4.1. Для участия в Движении юридические лица (общественные объединения) в письменной форме заявляют в Исполком  Движения о добровольном вхождении в состав участников Движения, о признании Меморандума о развитии Пироговского движения врачей России, принятого на VII (XXIII) Всероссийском Пироговском съезде врачей 26 ноября 2010 года, и о согласии с настоящим Уставом.

4.2. Участники Движения имеют право:

4.2.1. Участвовать в мероприятиях, проводимых Движением.

4.2.2. Получать информацию о деятельности Движения.

4.2.3. Избирать и быть избранными в руководящие и контрольно-ревизионные органы Движения.

4.2.4. Вносить на рассмотрение руководящих органов Движения вопросы, замечания и предложения, касающиеся основной деятельности Движения, участвовать в их обсуждении.

4.2.5. Осуществлять иные права, связанные с участием в Движении, в соответствии с законодательством и настоящим Уставом.

4.3.     Участник Движения обязан:

4.3.1. Содействовать осуществлению целей и задач Движения, соблюдать настоящий Устав.

4.3.2. Своевременно выполнять поручения руководящих органов Движения и участвовать в реализации решений Конференции и Исполкома  Движения.

4.4. Участники Движения имеют равные права и несут равные обязанности.

4.5. Участник Движения вправе в любое время добровольно выйти из состава Движения, подав заявление об этом в Исполком Движения. Участник Движения считается выбывшим из состава Движения с момента подачи заявления о прекращении своего участия в нем.

4.6. Участники Движения не осуществляют несогласованных действий, способных дискредитировать Движение и нанести ему очевидный (прогнозируемый) вред.

4.7. Всякое намеренное и из заведомо корыстных побуждений нарушение нравственных, моральных и этических принципов является основанием для отстранения участника от дальнейшего его участия в Движении.

5. СТРУКТУРА И ОРГАНЫ УПРАВЛЕНИЯ ДВИЖЕНИЯ

5.2.1. Принятие Устава, внесение в него изменений и дополнений.

5.2.3. Избрание сроком на четыре года Исполкома Движения, Председателя Исполкома (Председателя Движения) и  Ревизионной комиссии Движения.

5.2.4.  Утверждение символики и атрибутики Движения.

5.2.5.  Утверждение отчетов Исполкома и Ревизионной комиссии.

5.2.6. Принятие решения о реорганизации и ликвидации Движения с назначением ликвидационной комиссии.

Решения о внесении изменений и дополнений в Устав, о прекращении деятельности Движения путем реорганизации или ликвидации принимаются 2/3 голосов делегатов съезда.

5.4.1. Принятие новых участников в состав Движения.

5.4.5. Исключение из своего состава членов, намеренно нарушающих нравственные, моральные и этические принципы, не осуществляющих работы или действующих в ущерб Пироговскому движению врачей из заведомо корыстных побуждений.

Заседания Исполкома Движения проводятся не реже одного раза в год. В период  между заседаниями Исполкома функции руководящего органа Движения выполняет Бюро Исполкома Пироговского движения врачей России. Решения принимаются открытым голосованием простым большинством голосов.

5.5. Контрольно-ревизионным органом Движения является ревизионная комиссия, осуществляющая контроль за соблюдением органами Движения положений настоящего Устава. Председатель ревизионной комиссии избирается из числа ее членов.

5.5.1. Ревизионная комиссия Движения правомочна при присутствии более половины ее членов. Решения принимаются открытым голосованием простым большинством голосов присутствующих на ее заседании членов.

5.6. Председатель Исполкома Движения:

5.6.4. Издает приказы и распоряжения по вопросам деятельности Движения, заключает от имени Движения договоры и соглашения.

5.6.5.  Представляет Движение в центральных и местных органах власти и управления в РФ и за рубежом, а также в отношениях с российскими и иностранными юридическими и физическими лицами.

          6. ИСТОЧНИКИ ФОРМИРОВАНИЯ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ ДВИЖЕНИЯ

6.1. Денежные средства на проведение мероприятий, съездов, конференций, издательскую деятельность, оплату труда привлекаемых экспертов и технического персонала, осуществление других направлений деятельности, поступающие от участников Движения и из других, не запрещенных законом источников, аккумулируются на расчетном счете того юридического лица, представитель которого в данный период возглавляет Исполком Движения.

7. ПОРЯДОК ВНЕСЕНИЯ ИЗМЕНЕНИЙ И ДОПОЛНЕНИЙ В УСТАВ ДВИЖЕНИЯ

7.1. Изменения и дополнения в Устав  Общественного объединения принимаются на съезде Движения, если за них проголосовало 2/3 присутствующих на нем делегатов.

 8. ПРЕКРАЩЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДВИЖЕНИЯ

8.1. Прекращение деятельности Движения может быть произведено путем реорганизации (слияния, выделения, присоединения, разделения, преобразования) или ликвидации.

8.2. Реорганизация и ликвидация Движения осуществляются по решению съезда и  производятся в порядке, определяемом гражданским законодательством Российской Федерации.

8.3. Прекращение деятельности Движения может быть произведено и по другим основаниям и в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.

* * *

Комиссии Исполкома Пироговского движения врачей России

Уставной комитет по разработке проекта Устава Пироговского движения врачей России - Кривошеев Геннадий Гаврилович -  E-mail: gg-krivosheev@yandex.ru и проекта стандартных операционных процедур (СОП) работы Исполкома - Воробьев Павел Андреевич -  E-mail:  paanvo@dol.ru 

Комиссия по подготовке Концепции реформирования и развития здравоохранения  - Венедиктов Дмитрий Дмитриевич – E-mail:d_venediktov@mail.ru

Комиссия по обсуждению проекта второй редакции «Медико-социальной хартии Российской Федерации» - Комаров Георгий Алексеевич - E-mail: komarovga@yandex.ru.

Комиссия по профессиональной верификации и экспертизе принятых в 2009-2010 гг. и вступающих в силу федеральных законов в области здравоохранения, а также разработке перечня первоочередных законодательных актов на 2012-2020 гг. с учетом положений нового варианта Концепции охраны здоровья населения и развития системы здравоохранения в Российской Федерации - Комаров Юрий Михайлович - E-mail: drkomarov@mail.ru.

Комиссия по подготовке инновационной Программы последипломного медицинского образования - Рошаль Леонид Михайлович -  E-mail: leonid-roshal@lamport.ru.

Комиссия по увековечению памяти выдающихся врачей России - Воробьев Павел Андреевич -  E-mail:  paanvo@dol.ru

Комиссия по международному сотрудничеству - Михайлов Леонид Александрович -  E-mail: info@russmed.ru

Комиссия по молодежной политике в системе здравоохранения и профессионального образования - Курбанов Мурад Расулович - E-mail: pacient3@yandex.ru.

Председатель Исполкома Пироговского движения врачей России профессор Саркисян А.Г.,

11 февраля 2011 года

* * *

* * *

Экспертное заключение 

о законопроекте «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»

(внесен в Государственную Думу 21 апреля 2011 г.)

В Москве 12-13 апреля 2011 г. по приказу Минздравсоцразвития состоялся Всероссийский форум медицинских работников, имеющий, по-видимому, три основные цели:

- перехватить инициативу у профессиональных медицинских независимых организаций по объединению медицинских работников страны

- успокоить с помощью премьер-министра медицинское общественное мнение, возбужденное неизвестностью намечаемых перемен в здравоохранении и неудовлетворенное размерами оплаты труда

- получить как бы одобрение со стороны медицинской общественности всем «новациям» Минздравсоцразвития по установлению порядков и стандартов медицинской помощи, по «модернизации» здравоохранения, по системе ОМС, по изменениям в работе скорой медицинской помощи, по подготовленному в третьей редакции законопроекту «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

На отмеченном форуме проект закона «Об основах охраны здоровья граждан» был также  упомянут с критической точки зрения. Было сказано, что он не обсуждался обществом. По уверению авторов проект закона имеет рамочный характер, то есть концептуальный. Очевидно, что концептуальные законы определяют развитие отрасли на десятилетия. Но Концепция развития здравоохранения, обсуждавшаяся почти два года, так и не была принята государством. Получается, что концептуальный закон будет принят без концептуального видения ситуации в развитии, без понимания строящейся перспективной модели здравоохранения, без понимания терминологического аппарата, который не выдерживает критики, без ясного отношения к платной/бесплатной медицине, без расширения прав пациентов (а в законопроекте они даже сужены), без уточнения положения медицинского персонала и его сообщества. Данный проект закона не обсуждался с обществом на уровне диалога или публичных слушаний. Нельзя считать обсуждением вывешивание проекта на сайте министерства без всякой обратной связи с теми, кто давал замечания. А Государственная Дума, по образному выражению Б. Грызлова, не место для дискуссий. Поэтому обсуждать с общественностью этот законопроект нужно было не на конечной стадии, а еще при его разработке. Но Минздравсоцразвития намеренно не привлекло специалистов и экспертов и переложило обсуждение на Государственную Думу

Это полностью лишает государство возможности достичь консолидации активных общественных сил, способных поддержать государство в его строительстве системы охраны здоровья. Несмотря на эти и другие доводы, проект закона внесен в Государственную Думу РФ и должен быть, по имеющимся сведениям, срочно принят, как это уже было с законами о медицинском страховании и об обращении лекарственных средств, что не замедлило вызвать очередные катаклизмы.

Мы не хотим очередных потрясений, мы не хотим быть свидетелями очередных ошибок и очередных скандалов, очередных смертей и уголовных дел, которые неизбежно возникнут с принятием очередного закона в том виде, как он предложен. Несмотря на прозвучавшее в выступлении председателя Правительства В.В.Путина на Всероссийском форуме медицинских работников (12-13 апреля 2011 г., Москва) признание того, что отраслевое медицинское законотворчество должно не предшествовать, а следовать за концепциями развития, уже 14 апреля на заседании Правительства было принято решение ускорить принятие «Основ охраны здоровья…».

Недолгая практика «всенародного» обсуждения законопроектов на основе новых информационных технологий пока приводит лишь к тому, что в законопроекте устраняются стилистические ошибки и жаргонизмы, очевидные нелепицы, но не учитываются принципиальные возражения на основе постатейного анализа. Таким образом, обсуждения происходят «для галочки» и профанируются. Четырехкратная «редакция» данного законопроекта практически ничего не дала.

Нужно сказать, что в рамках Пироговского движения врачей России (ПДВР) была создана на добровольной основе специальная общественная комиссия по законодательству в здравоохранении. В эту комиссию поступило достаточно большое число замечаний и предложений по данному законопроекту. В настоящей работе обобщены экспертные заключения, поступившие от Ассоциации медицинских сестер России, от ЦК профсоюза медицинских работников, от Первой Общероссийской ассоциации врачей частной практики, от Общества специалистов доказательной медицины, от Общества фармакоэкономических исследования, от Аптечной гильдии и т.д., от отдельных специалистов (А.Редько, Г.Кривошеев, А.Акопян, А.Саверский  и др.), а также  учтены материалы Общественной палаты и статьи А.Тихомирова и А.Старченко. Нужно отдать должное работникам Минздравсоцразвития- работают они много и напряженно, однако в силу ряда причин, в том числе излишней поспешности, выпускаемая ими продукция оставляет желать лучшего и содержит множество принципиальных огрехов, которые могут негативно сказаться на здоровье граждан, на медицинских работниках и здравоохранении в целом. Это в полной мере относится и к обсуждаемому ныне законопроекту.

Рассматриваемый законопроект предлагается Минздравсоцразвития вместо действующих с 1993 г. устаревших (по мнению авторов законопроекта) Основ законодательства РФ «Об охране здоровья граждан». Это уже четвертая версия данного законопроекта (первая - от 30.07.2010, вторая - от 01.12.2010, третья - от 28.02.2011), однако, к сожалению, от этого он не улучшается и одни и те же недостатки прослеживаются во всех вариантах. Эти недостатки и сделанные к ним замечания носят принципиальный характер как общего, так и медицинского типа, причем они настолько существенные, что делает невозможным дальнейшее продвижение законопроекта в неизменённом виде. На первые два варианта мы уже давали экспертное заключение, которое было опубликовано в ряде известных и читаемых журналов, а также вывешено на сайтах ПДВР (РМА- rmass.ru, НМП- nacmedpalata.ru), viperson.ru, rosmedportal.com, персональном сайте- komarov.viperson.ru.  Там же опубликовано и вывешено заключение на третью  версию законопроекта. Несмотря на то, что в последнем варианте исчезли некоторые стилистические погрешности, переставлены главы и несколько изменен порядок их представления, от этого лучше по структуре, содержанию, изложению и взаимосвязи глав законопроект не стал.

Принципиальные замечания общего характера.

1.Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» (ФЗ №5487-1 от 22.07.1993), регламентирующие собственно законодательный процесс, являлись базой для подготовки целого ряда практически вытекающих из каждой статьи Основ законов прямого действия. К сожалению, Государственная Дума, в силу целого ряда обстоятельств, прошла мимо такой возможности, хотя, если бы это было сделано, мы бы уже сегодня имели бы разветвленное законодательство в сфере охраны здоровья граждан РФ. Предлагаемый же законопроект понижается до уровня ФЗ, имеющего прямое действие, что никак не может заменить собой Основы законодательства и практически закрывает путь развития законодательства в этой сфере.

2.В отличие от Основ законодательства, которые фактически определили в переходный период 1990-х годов многолетние перспективы развития здравоохранения, рассматриваемый законопроект не устремлен в будущее (а законы должны устанавливаться на многие годы, а не с такой поспешностью, как у нас, когда еще не вступивший в действие, но утвержденный закон, уже нуждается в существенных корректировках) и фактически фиксирует все прорехи и недостатки нынешнего здравоохранения, тем самым их узаконивая.

3.Законопроект «Об Основах охраны здоровья граждан в РФ» скорее является проектом закона о медицинской помощи, поскольку у его авторов нет понимания того, в чем заключаются различия в охране здоровья (т.е. в здравоохранении) и в оказании медицинской помощи, и потому они нередко отождествляют эти понятия, хотя медицинская помощь (в том виде, как она тут понимается) является частью (мало определяющей и мало влияющей на состояние здоровье граждан) всей системы охраны здоровья. Медицинская помощь нужна тем, кто утратил здоровье, т.е. больным, раненым, пораженным и травмированным. Нельзя забывать о том, что в систему охраны здоровья входят безопасность граждан, качество их питания, развитие транспорта, условия жизни и труда, жильё, окружающая среда, возможности для развития и многое другое, а медицинская помощь, т.е., в основном то, чем занимаются все медицинские службы, оказывает далеко не главное влияние на здоровье населения (на заболеваемость, т.е. возникновение впервые выявленных заболеваний - до 20%, на преждевременную и предотвратимую смертность- до 40%). А законопроект посвящен именно охране здоровья.

По своей сути в нашем неравном обществе с небывалым прецедентом расслоения людей по доходам и возможностям здравоохранение является системой социального выравнивания, и это должно быть прослежено в данном проекте закона. В свое время рядом депутатов ГД был внесен ко 2 чтению законопроект (он так и не был принят), подробно расписывающий все аспекты оказания медицинской помощи, в котором изложение целого ряда статей является более правильным, нежели в законопроекте «Об Основах охраны здоровья…»

Кроме того, в законопроекте нигде не прослеживается структурная схема охраны здоровья и оказания медицинской помощи. Возникает вопрос, а не содержится ли в данном законопроекте желание возложить ответственность за охрану здоровья в целом на медицинскую отрасль, хотя в других странах за эту проблему несет ответственность первое лицо государства, которое может делегировать часть своих полномочий отрасли, но с соответствующими правами, а не только финансовыми подкреплениями. Содержание законопроекта почти полностью не соответствует его названию, отсюда большая часть статей не имеет никакого отношения к охране здоровья граждан. Похоже, что содержание этих статей взято из бюрократических положений (с их функциями, задачами) о Минздравсоцразвития, МЧС, о поликлиниках, больницах, санаториях, которые зачем-то понадобилось узаконить. В результате получилось: в огороде - бузина, а в Киеве - дядька. Что касается медицинской помощи, то, во-первых, поскольку большая часть ресурсов содержится в тыловом здравоохранении, необходимо развернуть всю медицинскую помощь «лицом» к массовому пациенту и сосредоточить в ПМСП не менее 50% всех кадровых и не менее 40% всех финансовых ресурсов. Во-вторых, структурно медицинская помощь иерархически должна быть организована так, чтобы через ПМСП проходили все 100% пациентов,  на специализированную амбулаторную помощь направлялись 20%, 15-16% пациентов поступали в стационары общего типа и 5%- в специализированные стационары, 0.01-0.05%- на высокие технологии и 10% проходили бы интегрированный медицинский уход, в основном, после стационарного лечения. Для этого необходимо разработать показания для направления пациентов на тот или иной уровень (проще говоря, рациональные маршруты движения пациентов).

4.По юридической проработке законопроект значительно уступает уровню действующих Основ законодательства, и это прослеживается почти в каждой статье, что обусловлено кулуарностью разработки без привлечения экспертов и специалистов. Основы законодательства прошли в 1992 г. международную экспертизу (в Евросоюзе и законодательном подразделении ВОЗ), а рассматриваемый законопроект противоречит многим международным конвенциям. Проще было бы, как это принято в мировой практике, внести соответствующие поправки в действующие Основы законодательства, а не искажать их. Например, в Англии закон о медицинских сестрах действует с 1902 г., обрастая поправками, связанными с изменениями во времени. Кроме того, данный законопроект практически никак не связан со вступившими в силу Федеральными законами об ОМС и №83 и готовится вдогонку к уже действующему законодательству. В законопроекте не учтено общепризнанное в юридическом мире «резюме Л.Д.Брандиса», т.е. подкрепление закона мнением экспертов, историческими, социологическими и экономическими сведениями. Профессиональный юридико-правовой и медико-организационный анализ «Основ охраны здоровья…» выявил те недостатки принципиального характера, которые исключают его рассмотрение в качестве проекта закона, важнейшего для судьбы граждан страны и отечественного здравоохранения. В нынешнем виде проект «Основ охраны здоровья…» представляет собой низкокачественную ведомственную инструкцию, не обобщенную единой логикой, начиная с названия, не соответствующего его содержанию. В законопроекте смешано публичное и частное право. Это приводит к тому, что медицинские, а не правовые категории становятся отправной точкой правового (!) акта. В законодательстве не проведено различий институтов, которые в здравоохранении сложились и будут складываться в будущем. Публичные, финансовые и товарные институты рассматриваются как единое целое, в то время как каждый из них нуждается в самостоятельном правовом режиме.

Мерой правового регулирования анонимные авторы законопроекта признают только административный императив ограничений и запретов. Нормы права, пригодные для целей регулирования гражданского оборота, в законопроекте вообще отсутствуют. Декларативность большинства положений законопроекта делает его невыполнимым и ничего не дает участникам общественных отношений в отрасли – ни для врачей, ни для пациентов.

5.Многие статьи законопроекта противоречат:

1) Конституции РФ, например, ст.15, где обозначена увязка публичного права на получение бесплатной медицинской помощи с экономическими возможностями государства, тогда как Конституция РФ декларирует это право без всяких увязок и оговорок. Принятие ст.15 в предложенной редакции и дальше будет способствовать разрушению системы здравоохранения.

2) В статье 23 законопроекта содержится обязывающая прескрипция в отношении всех граждан по выполнению ими обязательных действий медицинского характера, что подрывает основы Российского права и не соответствует Международным правовым актам.

3) Во многих статьях (64,93 и др.) полностью игнорируется медицинское сообщество и роль профессиональных медицинских объединений, что противоречит возможному развитию в стране гражданского общества и Мадридской декларации Всемирной медицинской ассоциации. А предлагаемая в ст.70 государственная аккредитация профессиональных медицинских объединений не имеет мировых аналогов, противоречит ФЗ «Об общественных объединениях» и представляет собой попытку поставить под тоталитарный контроль деятельность независимых саморегулируемых профессиональных медицинских объединений. Более того, ст.70 вступает в противоречие со ст.30 Конституции РФ, которой гарантируется свобода деятельности общественных объединений. В статье 24 законопроекта авторы превысили свои полномочия, попытавшись расписать характер деятельности общественных объединений по защите прав граждан, включая независимые пациентские организации. Зачем-то указано об их праве на рекламу, на распространение торговых наименований лекарственных препаратов, биологических добавок и т.д. А вот, как это следует из данной статьи, защита прав граждан этими организациями на правильное лечение становится незаконной. То же самое можно отнести и к ст.70, где некорректно и не совсем правильно представлено, чем должны заниматься независимые саморегулирумые профессиональные медицинские и фармацевтические  общественные объединения.

4) В ст.68 содержатся ограничения, налагаемые на медицинских и фармацевтических работников при осуществлении ими профессиональной деятельности, что нарушает у них элементарные гражданские права. Этой статьей закрепляется репрессивный режим в отношении целой социальной группы граждан, поощряется доносительство, что вместе взятое противоречит Всеобщей декларации прав человека. С коррупцией же в здравоохранении следует бороться не запретительными или репрессивными мерами, а предоставлением медицинским работникам достойной оплаты труда и соответствующего социального пакета с тем, чтобы им было невыгодно этого лишиться из-за поборов. Существенное (не на 30%, а в 5-6 раз) повышение оплаты труда врачей (в сочетании с социальным пакетом) не только приведет к улучшению результативности их работы, позволит ликвидировать совместительство, в том числе в разных учреждениях, но также позволит отказаться от формальных и неформальных способов оплаты пациентами медицинских услуг. Кроме того, это создаст материальные условия для профессионального роста врачей, повышения уровня их знаний и квалификации. Именно такой вектор развития должен быть выбран на ближайшую перспективу. Конечно, нужно при этом установить те цели в улучшении здоровья граждан и в исходах лечения пациентов, которые  могут оправдать такое повышение размеров оплаты труда. Понятно, что одномоментно для врачей всех специальностей это сделать практически невозможно, а потому должна быть гласная, прозрачная и поэтапная политика в этом направлении при участии профсоюза медицинских работников и профессиональных медицинских объединений.

6. В законопроекте никак не отражены права работающих граждан, и в целом все права на охрану здоровья являются чисто декларативными, ничем не подкрепленными и не реализуемыми, поскольку нет корреспондирующих обязанностей тех, кто их должен обеспечить, кто может их нарушить с указаниями возможных санкций за это. В целом права граждан не соответствуют Международному праву и принятой на прошедшем в 2010 г.  Первом Всероссийском съезде пациентов Декларации о правах пациента.

7. Несмотря на упоминание о высших ценностях человека и уверения в пояснительной записке, что законопроект направлен, в первую очередь, на конкретизацию конституционных прав граждан, фактически речь идет об ущемлении этих прав и об ограничениях прав пациентов на получение необходимой помощи. В проект не внесено даже право родственников посещать пациента, не говоря уже о таких правах, как право на уважение времени пациента и других.

8. Из законопроекта полностью выпала статья 2, пункт 5 Основ законодательства «Об охране здоровья граждан», касающаяся ответственности государства (вместо ответственности записаны полномочия, что, естественно, не одно и то же, и в принципе не бывает полномочий без ответственности), которой в новом законопроекте нигде нет. Не сложно заметить, что в документе есть ответственность врачей и даже обязанности пациентов, но нет ответственности государственных органов хотя бы за что-нибудь, - но у них есть несколько десятков полномочий, власть, то есть идеальная безответственность. Но так не должно быть в считающемся демократическом обществе.

Может быть ради этого все и делалось, тем более, что это отражает практически все действия властей по снятию всех видов ответственности (финансовой, правовой, административной) с государственных плеч и с перекладыванием их на  местные органы, работодателя, пациента и население.

В результате очень многие статьи нового законопроекта оказались полностью безликими, например, в статье 5 записано: «Мероприятия по охране здоровья граждан должны проводиться (кем? когда? как? зачем?) в соответствии с общепризнанными (кем? где записано?) принципами и нормами международного права. Или демагогическая статья 10 законопроекта, обозначающая на словах приоритет профилактических мероприятий, но кто и как это будет делать и кто за это отвечает, нигде не сказано. Более того, в последние два десятилетия многое было сделано как раз для удушения всей профилактики, особенно в связи с принципом оплаты за пролеченного больного. А созданные искусственные центры здоровья эту задачу не решат. То же самое можно сказать и в отношении других статей законопроекта, например, о п.2 статьи 14, где представлена робкая попытка в весьма общем виде обозначить обеспечение прав граждан без указания ответственных за это. На самом деле, безопасность труда сейчас не гарантируется, не гарантируется безопасность и качество продуктов питания, особенно после замены ГОСТов на ТУ и после отмены с 15.02.2010 г. обязательной сертификации продуктов питания в ущерб обычным потребителям (которых с подачи властей просто травят), но в пользу производителей продукции, которые ежегодно смогут экономить до 700 млрд. руб., не говоря уже об условиях быта, отдыха, воспитания и обучения. Все это имеет прямое отношение к 70% наших граждан, поскольку состоятельные люди обладают совсем несоизмеримо другими возможностями.

9. Права граждан ничем не подкреплены. Например, в статье 14 записано, что каждый имеет право на охрану здоровья, а что это означает и кто за это отвечает, как и чем - это не обозначено. А в статье 17действующих Основ законодательства «Об охране здоровья граждан» записано, что граждане РФ обладают неотъемлемым правом на охрану здоровья, и далее - как это право обеспечивается. Согласно статьям 15 и 17 законопроекта,  граждане вправе обратиться за медицинской помощью в любую медицинскую организацию (кстати, это право было и раньше, начиная с 1993 г.), но не указано, что эти организации обязаны их принять, а не послать подальше. Представление этой статьи необходимо изменить.

Иначе говоря, логика построения этой части законопроекта должна быть такой: обозначается каждое право граждан, далее -  кто за это отвечает, что он должен обеспечить и что ему будет, если он не обеспечит это право. Например, не только каждый гражданин должен иметь право на получение информации о своем здоровье, но также и врач обязан его информировать об этом. Стоит в дальнейшем подумать о группировании прав граждан на охрану здоровья с подготовкой по каждой группе специального закона.

10. В двух статьях (15 и 78) записано, что граждане имеют право на получение платных медицинских услуг. Но это никаким правом не является, а определяется желанием и финансовыми возможностями пациента. В действительности, платные медицинские услуги не только предоставляются, но и покупаются и должны по минимуму соответствовать стандартам оказания медицинской помощи. Но в ст. 78 об этом не говорится, однако в п.7 этой статьи хорошо прописаны условия оказания платных услуг.

11. В главе 3 прослеживается недопонимание авторами законопроекта функций государства в осуществлении социальной политики, в организации социальной сферы. Любое социальное государство расходует средства налогоплательщиков раздельно на общегосударственные нужды и на нужды социальной сферы, причем в последней государство выступает не в роли исполнителя услуг, а их плательщика в пользу граждан. Социальный результат зависит от того, насколько государство эффективно в своих вложениях в социальную сферу, но на примере здравоохранения видно, что вложения в него неэффективны, т.к. результаты не соответствуют затратам из-за неверно выбранных точек приложения.

12. Бесплатных медицинских услуг не бывает (медицинская услуга - понятие скорее экономическое) поскольку они являются объектами возмездных договорных отношений. Так называемые в законопроекте «бесплатные медицинские услуги» таковыми не являются, т.к. уже оплачены налогоплательщиками в пользу их получателей. Поэтому не услуги следует подразделять (как это имеет место в законопроекте) на платные или бесплатные, а подразделять их оплату по источникам: из государственной казны, частных средств и т.д. Целесообразно по примеру ряда стран (Голландия, Австрия, Англия и др.) делить население в зависимости от доходов на 3 группы по оплате медицинских услуг: преимущественно из бюджетов (дети, пенсионеры, неработающие, инвалиды), из системы ОМС (работающие с не очень высоким доходом) и из системы ДМС (состоятельные, с высоким доходом) при одних и тех же стандартах оказания медицинской помощи. В законопроекте ДМС относят к платным услугам, что принципиально неверно, т.к. ДМС представляет собой солидарную систему непрямой, но целевой оплаты. Таким образом, должны дифференцироваться не услуги, а возможности их оплаты в зависимости от источников. Ни медицинская помощь, ни лечебно-диагностические, профилактические, оздоровительные и реабилитационные мероприятия, будучи  понятиями медицинскими, а не правовыми, товаром не являются, а товаром может служить медицинская услуга, которая поэтому обладает таким свойством, как качество. Поэтому корректней говорить не о качестве медицинской помощи (хотя так принято), а о качестве медицинских услуг.

Принципиальные замечания медико-организационного характера.

1. У авторов сложилось полностью искаженное представление о первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) - то ее делают доврачебной, то специализированной, и потому статьи 28 и 29 являются полностью ошибочными и противоречат статье 17. Отсюда не ясно, что оказывают врачи-специалисты - ПМСП или специализированную медицинскую помощь, так как в этих статьях, все перепутано. На самом деле - все очень просто, достаточно открыть любой учебник. Помощь может быть домедицинской (Primary care), которой должны владеть (их надо, конечно, этому учить) все те, кто связан с массовыми скоплениями людей: спасатели, сотрудники органов внутренних дел, работающие «на земле», пожарные, военнослужащие, водители, стюардессы, учителя школ, парамедики и др. Далее, медицинская помощь может быть доврачебной (Primary medical care), которая оказывается фельдшерами, медсестрами, акушерками и другими средними медицинскими работниками. И, наконец, есть Первичная медико- санитарная помощь (Primary Health care), которая всегда является врачебной, и в дословном переводе означает первичную заботу о здоровье, а не просто прием заболевших врачом этого звена. В мире - это врачи общей практики, в России - это они же, а также участковые терапевты, участковые педиатры и, с натяжкой, врачи скорой медицинской помощи. На них распространяется специальная синдромальная классификация WONCA (Всемирная организация по семейной медицине) и врачи этого звена выполняют особые функции в соответствии с рекомендациями ВОЗ. ПМСП должна интенсивно развиваться в городской и сельской местности. Почти 60% рабочего времени в ПМСП должно быть уделено профилактике, главным образом, вторичной (а по первичной профилактике у ПМСП совместно с санитарно-противоэпидемической службой функция сигнальная, информационная и контрольная путем определения соответствия внешних условий требованиям по критерию здоровья) и раннему выявлению заболеваний и лишь 40%-работе с больными. Посещения на дому по вызовам пациентов должны осуществлять медицинские сестры, которые в особых случаях приглашают врача. Именно на уровне ПМСП должен быть реализован постулат Н.И. Пирогова: «Главное назначение врача состоит в научении пациента быть здоровым и лечить тех, кого не удалось научить этому». От того, как сработает первичное звено здравоохранения полностью зависит результативность и эффективность (отношение результатов к затратам) всех последующих уровней оказания медицинской помощи. Вообще, ПМСП настолько многогранна, что требует разработки специального закона.

Согласно принятым мировым канонам, все виды медицинской помощи, взаимодействуя между собой, подразделяются на амбулаторную (out-patient), а у нас это амбулаторно-поликлиническая помощь, и стационарную или больничную (in-patient) помощь, на медсестринскую и врачебную, а вся врачебная помощь делится на первичную медико-санитарную и специализированную. В свою очередь, специализированная медицинская помощь подразделяется на амбулаторную специализированную и стационарную, включая высокотехнологичную помощь. А у авторов законопроекта (пп.1 и 2 ст.28) в состав специализированной помощи может входить ПМСП. Больницы должны стать местом для круглосуточного наблюдения и лечения. Помимо их подразделения на общие и специализированные (для этого должны быть специальные дефиниции) они могут подразделяться по степени интенсивности лечебно-диагностического процесса, в том числе на больницы кратковременного и долгосрочного пребывания. Все это также требует специального закона о больничном деле в России. К сожалению, в законопроекте, как отмечалось, многое перепутано. И не случайно авторы в ряде статей ПМСП называют либо просто первичной, либо первичной медицинской.

2.Нет также у авторов понимания профилактики, которая во всем мире делится на первичную (массовую, преимущественно социальную), направленную на сохранение и укрепления здоровья, трудоспособности и активного долголетия людей, вторичную профилактику (индивидуальную, социально-медицинскую), направленную на предупреждение и возможно раннее выявление заболеваний, и третичную (медицинскую), направленную на снижение частоты обострений в течение болезней, на снижение вероятности перехода заболевания в более тяжелую форму или более тяжелое заболевание. Отсюда видно, что лечение является по своей сути одним из элементов третичной профилактики.

В статье 26 в п.1 профилактику перепутали с медицинской помощью, а в п.2 оказалось, что формирование здорового образа жизни у населения возникнет в результате его информирования о факторах риска. То есть, стоит только на пачке сигарет проинформировать человека о вреде курения, как он тут же бросит курить. Кроме того, авторы отождествляют профилактические осмотры с диспансеризацией, забывая о том, что профилактические осмотры- всегда разовые или периодические (это эпизод), а диспансеризация это система перманентного слежения за здоровьем и, что самое важное, оздоровления. Иначе говоря, все виды профилактических осмотров (входные, разовые, периодические, целевые) могут являться лишь малой частью всей диспансерной работы, ее первым этапом.

3. В законопроект впервые попала паллиативная помощь, и это, наверное, правильно, хотя она будет только платная, а, значит, недоступная для многих умирающих больных.  Вместе с тем авторами полностью проигнорирован активно развиваемый в последние десятилетия в развитых странах интегрированный медицинский уход, которым оканчивается весь цикл оказания медицинской помощи, начинающийся с ПМСП. Запрещая врачам взаимодействовать с фармкомпаниями, проект закона ничего не говорит о том, где и как врачи будут получать информацию о новых способах лечения, о новых лекарствах на постоянной основе.

4. Нет в законопроекте даже намека на какие-либо приоритеты. Вместе с тем, хорошо известно, и опыт предыдущей Концепции развития здравоохранения и медицинской науки (до 2005 г.) это подтвердил, хотя итоги по её результатам так и не подводились, что нельзя все службы здравоохранения развивать одновременно и параллельно, на это не хватит средств даже в самых богатых странах мира. Так, даже при условии значительных дополнительных финансовых вложений в отечественное здравоохранение к 2020 г. можно будет достичь лишь половины нынешнего уровня государственных затрат в странах Европейского союза. А сейчас в абсолютном выражении в расчете на душу населения мы тратим на здравоохранение в 4 раза меньше, чем в Западной Европе, не говоря уже о Канаде и США. Отсюда следует такая закономерность: чем меньше денег, тем выше роль и значение приоритетов. Поэтому нужно, наконец, научиться на каждый период времени выбирать научно обоснованные приоритетные направления развития с учетом их места в общей системе здравоохранения, которые могут дать наивысший эффект. Приоритеты выбираются в такой последовательности:

- оценка и ранжирование проблем здоровья населения,

- выбор из них тех проблем, по которым общество несет наибольшие потери,

- выбор из них потенциально устранимых проблем силами здравоохранения,

- ранжирование этих проблем по возможности их устранения или смягчения.

Исходя из этого, выбранные проблемы могут считаться приоритетными и на их преимущественное решение должна быть ориентирована система здравоохранения.

Так, результаты исследований показывают, что на ближайшее десятилетие научно обоснованными приоритетами, основанными на наибольших потерях общества в здоровье (для их существенного сокращения), могут быть следующие: массовая профилактика и укрепление здоровья; ПМСП; охрана здоровья матерей и детей (что соответствовало бы ст.38 Конституции РФ); качество медицинской помощи. Именно эти приоритеты будут способствовать улучшению здоровья наших граждан. Возможны и другие варианты. В последующие годы могут быть выделены иные приоритеты. В США при самых больших в мире расходах на здравоохранение (15% их ВВП) в программе «Здоровые люди» было выделено 22 приоритетных направления. Но не все страны могут себе такое позволить. Например, в завершившейся в 2010 г. британской программе улучшения здоровья было обоснованно (и это обоснование представляет собой особый интерес) выделено всего 4 приоритетных направления.

Не оказалось места в законопроекте и медико-экономическим стандартам (типа DRG), хотя именно они являются конкретизацией государственных гарантий по финансовому покрытию объема бесплатной для пациентов медицинской помощи в стационарных условиях, поскольку ничего другого в мире не придумано. Нет у авторов понимания того, что среди прочих факторов доступность медицинской помощи (статья 6) определяется бесплатностью, т.к. если медицинская помощь платная, то она уже не вполне и не для всех доступная. А дальше в этой же статье доступность связывается только с объемом ресурсов, но никак ни с их приближенностью к населению. Нигде в законопроекте не говорится об этапности оказания медицинской помощи, которая является достижением отечественной медицины еще со времен Н.И. Пирогова и блестяще зарекомендовала себя в годы Великой Отечественной войны.

5. Авторы подразделяют условия оказания медицинской помощи на стационарные, амбулаторные и вне медицинской организации, что неправомерно, и такое нелепое подразделение нигде и никогда не использовалось по многим причинам. Одна из них - это вызовы на дом, которые авторы отнесли к амбулаторной помощи, но ведь они осуществляются вне медицинского учреждения. То же самое относится к неотложной помощи. Видимо, просто авторам захотелось выпятить роль скорой медицинской помощи (амбуланс) в силу ряда личных причин и отделить ее от амбулаторной, что неправомерно.

6. В статье 30 речь идет о высокотехнологичной медицинской помощи. Но, во-первых, такой помощи с таким названием нигде в мире нет. Во-вторых, ее определение далеко от совершенства. В третьих, оказалось, что эта помощь -вопрос оплаты за счет средств государственной казны. Если высокотехнологичная медицинская помощь это всего лишь вопрос дороговизны медицинских услуг, то не самих этих услуг, которые просто являются высокозатратными по себестоимости в отличие от обычных услуг, и не их исполнителей - медицинских организаций, а, значит, не их перечня и не утверждения его уполномоченным органом быть не должно, т.к. является нарушением антимонопольного законодательства. То же самое относится и к п.7 ст.31, где говорится о медицинской эвакуации. Сейчас ежегодно в стране делается порядка 200 тыс. высокотехнологичных, а, значит, дорогостоящих операций. И потребность в такого рода помощи удовлетворяется не более, чем на 40%. Эта помощь требует весьма значительных трат, и, видимо, в этом есть заинтересованные лица, хотя она составляет всего 1.7% всего объема стационарной помощи. Кстати, потребность в высоких технологиях будет расти, если и дальше заболевания будут, как сейчас, выявляться на поздних стадиях и в тяжелой форме. Во всем мире стараются с помощью организационных мероприятий, акцентированных на предупреждении и раннем выявлении заболеваний, «не допустить» пациента по его медицинским показаниям до дорогостоящего и мало эффективного, в целом, лечения. А это означает, что вектор развития здравоохранения должен быть направлен в прямо противоположном направлении. И у нас, поскольку 80% больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями умирают на догоспитальном этапе и только 20% в условиях стационаров, развитие высоких технологий в больницах и клиниках даст минимальный эффект.

7. Недавнее изобретение Минздравсоцразвития так называемых порядков оказания медицинской помощи не выдерживает никакой критики. Получается еще один крючкотворный бюрократический документ. К тому же, нигде не обозначено, что в случае причинения вреда здоровью при соблюдении порядков или стандартов, утвержденных Минздравсоцразвития, ответственность несет ведомство, подготовившее такие порядки и стандарты, а не врач или медицинское учреждение. Стиль написания законопроекта скорее подходит для публичного выступления и оставляет желать лучшего, например, «порядок оказания медицинской помощи может включать» (а может и не включать) и т.п. Так, с двояким смыслом, закон теряет стиль обязательности его выполнения.

Очень слабо, а практически никак, в законопроекте не представлены вопросы качества медицинской помощи, которые сведены только к государственному контролю. Вместе с тем, наряду с контролем существуют практически однопорядковые методы - оценка, надзор, экспертиза. Следующий, более высокий уровень - обеспечение качества, что гораздо сложнее и важнее, чем контроль, и этим занимается весь мир. Наивысший уровень - управление качеством медицинской помощи, но об этом в законопроекте даже не упоминается. Работа по обеспечению качества должна строиться на использовании принципов доказательной медицины и международных стандартов ИСО. Клинические рекомендации (clinical guidelince), основанные на доказанных технологиях, позволяют определить медицинские стандарты на результаты лечения и служат основанием для разработки на местах локальных клинических протоколов. Никаких «порядков» в зарубежной медицинской практике нет. В статье 80 говорится о качестве деятельности, для чего нужны особые критерии оценки работы медицинских работников, а не о качестве медицинской помощи или о качестве медицинских услуг. Даже если говорить только о деятельности медицинских работников, то в законопроекте расплывчато обозначено, кем это управление осуществляется, но, гораздо важнее было бы отметить, как это делается. А в разделе ответственности не представлены перспективы разбирательства возникающих конфликтов (деликтная система, или досудебные разбирательства, или третейский суд), страхования профессиональной медицинской ответственности и многое другое. Понятно, что это страхование предполагается вынести в отдельный законопроект, в котором вместо страхования медицинской деятельности, осуществляемой медицинским работниками, предлагается страховать медицинские учреждения, т.е. стены, потолки, оборудование и т.д. При таком подходе врач никогда не станет субъектов права, а сейчас он как объект права, является наемным рабом без права на самостоятельные решения и действия, поставленным в жесткие рамки со всех сторон (в том числе благодаря порядкам и стандартам). С этим, кстати, тесно увязаны и престижность врачебной специальности, и оплата труда врачей. Как во всем мире, лицензию, т.е. разрешение на деятельность должен получать врач, а учреждение, принявшее его на работу, должно  создать необходимые условия (т.е. пройти аккредитацию - проверку этих условий) и страховать его деятельность. Нельзя забывать о том, что в основе здравоохранения находятся взаимоотношения на уровне «пациент-врач», и врач выступает основным и главным (!) действующим лицом со стороны системы здравоохранения. Всё остальное (медицинские учреждения, органы управления и ОМС и т.п.) является надстройкой к этому базису, в задачи которой входит надлежащее обеспечение деятельности врачей и других медицинских работников. Именно из этого посыла и возникает соображение о том, кто должен проходить лицензирование, а кто - аккредитацию. В нынешнем Минздравсоцразвития РФ, видимо, такого понимания нет.

Если государство принимает на себя ответственность за соблюдение медицинской организацией требований о качестве и безопасности медицинских услуг, что вытекает из ст.80, то оно должно нести солидарную ответственность с медицинской организацией за возможное причинение ущерба пациенту и выступать на стороне ответчика в суде. А об этом в статье 80 ничего не говорится.

8. Очень увлекательно сформулирована 49 статья, где указано, что наличие медицинских критериев живорожденности, т.е. дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, а также сроки беременности утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Даже массу тела новорожденного не нужно утверждать, т.к. новорожденному с любой массой тела (от 500 грамм и выше - по критерию ВОЗ, и даже ниже) нужно проводить комплекс оживляющих мероприятий, а не считать поздним выкидышем без выдачи родильнице послеродового отпуска, как это имело место в советское время. Поздний выкидыш - это чисто советское изобретение. Утверждать нужно документацию на беременную, роды и ребенка. В первом варианте законопроекта (статья 49) определялось, что «моментом рождения ребенка является момент отделения продуктов зачатия от организма матери посредством родов». В последний вариант законопроекта эта абракадабра уже не попала.

9. В разделе законопроекта, посвященном медицинским кадрам, ничего не сказано о том, какой должна быть перспективная кадровая политика в отрасли, поскольку отсутствие такой политики на протяжении 10-15 лет привело к многочисленным перекосам в структуре медицинских кадров. Так, в первичном звене здравоохранения не хватает как минимум 60 тыс. врачей, в то время как в стационарной помощи их существенный переизбыток - свыше 100 тысяч, т.е. именно там, где врачей должно быть не менее 50% (имеется в виду первичное звено), их как раз и не хватает. Минздравсоцразвития так и не удалось укрепить первичное звено здравоохранения. Напротив, за последние годы число врачей терапевтического профиля уменьшилось на 20.4%, педиатрического - на 5.3%, врачей скорой медицинской помощи - на 8.8% при значительном росте числа врачей по узким специальностям. Стыдно сказать, что в стране на 141.9 млн. чел. всего работают 9300 подготовленных врачей общей практики, в том числе 23% мужчин и 77% женщин. Кроме того, в ПМСП заняты 28 тыс. участковых педиатров (5.7% мужчин и  94.3% женщин), 49 тыс. участковых терапевтов (15% мужчин и 85% женщин), 81 тыс. медицинских сестер (1.1% мужчин и 98.9% женщин), причем, большая часть врачей находится в предпенсионном возрасте. Все врачи, главным образом, сосредоточены в городах, во вторичном и третичном  здравоохранении, а на селе их всего 7.4% при том, что на селе у нас проживает 27% граждан и плотность расселения там значительно ниже, а, значит, ниже и доступность медицинской помощи и ее более сложно организовать. 143 тыс. выпускников медицинских ВУЗов не стали работать в системе здравоохранения. Соотношение врачей и медсестер у нас самое плохое, т.е. 1 к 2, а это означает, что во многих случаях врачи выполняют медсестринские функции, в то время как в Швеции, Англии, Нидерландах и в ряде других стран медицинские сестры составляют основу здравоохранения, особенно это касается его первичного звена, вызовов на дом, восстановительного лечения, реабилитации, патронажных функций и т.д., а врачи и по престижу профессии, и по оплате труда котируются очень высоко, и потому труд врача там особенно ценится. В Финляндии 80% пациентов предварительно поступают к медсестрам, а затем в случае необходимости к врачам, и только 20% пациентов поступают непосредственно к врачам. В Скандинавских центрах здоровья ведущая роль принадлежит медсестрам, а в США вызовы на дом в муниципальных медицинских учреждениях - это обязанность медсестер, медсестры там нередко выполняют административные функции, являясь заведующими отделениями или состоя в администрации больниц. Особенно значима роль медсестер при работе с населением и организации  школ здоровья и школ пациентов. Поэтому в современных условиях соотношение врачей и медсестер должно быть не меньше, чем 1 к 5-6. Сюда же можно добавить совершенно нелепую номенклатуру врачебных специальностей, включая 9 вузовских, 44 основных и 186 дополнительных, в то время как в развитых странах их всего от 21 до 28, а также номенклатуру из 137 типов медицинских учреждений, а в мире их всего от 4 до 11 типов.

Все это еще раз свидетельствует об отсутствии кадровой и другой политики и о слабости штаба отрасли. В законопроекте ничего не говорится об изменениях в уровне знаний и менталитете медицинских кадров и соответствующем обучении, о внедрении новых современных медицинских технологий с одновременным обучением врачей. Из изложенного следует, что актуальные вопросы кадровой политики не нашли своего места в законопроекте. Кстати, вот уже 20 лет, как Министерство не может разработать маршруты движения пациентов, в результате больные с пневмонией, например, могут находиться от сельской участковой до областной клинической больницы.

Вообще из законопроекта полностью выпало сестринское дело, ничего не говорится о медицинском уходе и т.д.

10. Пациент, согласно законопроекту, это лицо, получающее услуги или обратившееся за услугами (в Конституции РФ речь идет о помощи). Тогда человек с инсультом на улице — не пациент и у него нет прав пациента! Похоже, разработчики не понимают, для кого и вокруг кого они строят систему охраны здоровья, иначе среди принципов охраны здоровья был бы главный - принцип пациентского централизма. Для пациента строится система охраны здоровья, и вокруг него должен быть сформирован этот закон, но это — не так. Из проекта не следует, что человек обращается за медицинской помощью в ходе реализации своих прав на нее. В результате видны лишь отдельные фрагменты того, что должно быть системой, и эти фрагменты плохо уживаются друг с другом.

Так, конституционное право граждан на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях ограничивается в проекте действием программы госгарантий, о которой в Конституции РФ нет ни слова (ст. 15 проекта), и предлагает читать ч.1 ст. 41 Конституции РФ следующим образом: «Медицинская помощь гражданам оказывается в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно за счет ... граждан». Подобный подход в течение многих лет стимулирует развитие платных услуг в государственном секторе, уже оплаченном за счет налогов и взносов населения, сеет нездоровый бизнес на болезнях и страхе людей.

11. Право пациентов на выбор врача и ЛПУ, ограниченное ныне лишь согласием выбираемого врача и договором страхования, в проекте становится нереализуемым, имея десяток условий реализации (ст. 17).

Оказание медицинской помощи ставится в зависимость от  добровольного информированного согласия, данного в письменной форме, после предоставления пациенту полной информации в доступной форме (ст. 16). Это предопределяет отсутствие диалога между врачом и пациентом, прятки за бумагами, вместо лечения, бюрократию даже в случаях измерения артериального давления и температуры. И это притом, что информация не может быть предоставлена гражданину против его воли. Что же будет, если пациент отказался получить информацию или не понимает ее, но согласен получить медицинскую помощь? Проект молчит. А что такое полная информация — это информация в объеме высшего образования? А доступная форма — это всегда письменная форма? Порядок и формы согласия при всем этом будут утверждаться министерством. Здесь видны множественные противоречия и пустые декларации. Если задача министерства создать больший хаос, чем теперь — оно его получит.

12. Статья 67 дает право медицинским и фармацевтическим работникам проходить профессиональную подготовку за счет работодателя, но эти нормы не приемлемы для всех фармацевтических организаций и всех аптек, которые являются коммерческими предприятиями. Более того, статья 68 уравнивает в обязанностях медицинских и фармацевтических работников, хотя фармацевтические работники не могут оказывать медицинскую помощь и выписывать лекарства. Многие статьи законопроекта противоречат ФЗ №193 «Об обращении лекарственных  средств». Так в статье 34 законопроекта речь идет о медицинских изделиях, а в п.7 ст.55 ФЗ 193 говорится об изделиях медицинского назначения, что далеко ни одно и тоже.

13.Имеется еще около 30 замечаний, которые не вошли в этот документ, например, к статье 31 п.3, раньше было обозначено, что скорая медицинская помощь оказывается бесплатно, хотя в стране уже существует частная скорая помощь. В последнем варианте этот пункт статьи 31 исчез совсем, а это означает только одно, что скорая медицинская помощь станет платной для граждан.

Нигде не упоминается, что в перспективе стандарты медицинской помощи должны разрабатывать профессиональные медицинские объединения, силами которых должна проводиться независимая медицинская экспертиза, которая напрочь выпала из законопроекта. Нет определения, что понимается под социально значимыми заболеваниями, выпали из 42 ст. законопроекта целевые профилактические осмотры и скрининги, направленные на раннее выявление значимых заболеваний. Именно разрушение всей системы профилактики в переходный период 1990-х годов, включая целевые скрининги, привело к тому, что в 45.7% случаев злокачественные новообразования выявляются на поздних стадиях, более 50% онкологических больных обращаются за медицинской помощью спустя пол-года с момента появления первых симптомов, а у 32.5% онкобольных постановка диагноза осуществляется через год и более от момента первого обращения за медицинской помощью. 30% выявленных (не на ранних стадиях) онкобольных погибают в течение года, а из 300 тыс. ежегодно умирающих от рака половину можно было бы спасти не за счет высоких и дорогостоящих технологий, а в результате раннего обнаружения заболевания и своевременного, адекватного и качественного лечения. А у какого количества пациентов это заболевание не возникло бы при условии всех необходимых превентивных мероприятий, и говорить не приходится. В связи с поздним выявлением в течение года погибает 61% больных раком пищевода, 54% больных раком легких, трахеи и бронхов, 53% больных раком желудка и т.д. А пятилетняя выживаемость при раке грудной железы составляет в США 99%, в Западной Европе - 74%, в Восточной Европе - 52%, а в России - только 30%.

В ст.71 п.4 перепутаны бесплатная и безвозмездная основа, что не одно и тоже, нет определения, что понимается под порядком оказания медицинской помощи, в ст.2 п.18 тяжесть заболевания определяется как критерий, нет понимания того, что здоровый образ жизни - это, в первую очередь, поведенческий фактор и поведенческая мотивация, в ст.82-84 содержится излишняя информация и эти статьи, возможно, как и ст.91 о медицинской статистике, следует убрать вообще, т.к. они не имеют прямого отношения к охране здоровья, возмещение вреда осуществляется не по данному законопроекту, а в соответствии с Уголовным кодексом и т.д. Авторы так торопились, что в статье 93 повторили дважды один и тот же пункт, а статью 16 продублировали в п.6 статьи 15.

 Заключение.

События последних лет в сфере охраны здоровья показывают, что ситуация стремительно ухудшается. Людей, недовольных медицинской помощью, более 70 %. Скандалам нет числа. Они происходят каждый день и не по одному событию. И каждое из них бьет по нервам всего общества. Здесь и коррупция на всех уровнях, и врачебные ошибки с неадекватностью уголовной ответственности врачей, и законы, против которых порой единогласно выступает экспертное сообщество, и полное отсутствие диалога между обществом и властью вплоть до демонстративного игнорирования со стороны последней. Если бы население России было счастливо политикой министерства, профессиональные общественные организации молчали бы и занимались другими делами. Но люди умирают от нехватки лекарств и без медицинской помощи, врачей сажают порой не оправданно, законы не работают, взаимные обвинения не утихают — напряжение достигает максимума. А Министерство в это время отчитывается за потраченные деньги, за очень большие деньги, которые могли бы позволить решить многие проблемы!

Общественный накал не позволяет сомневаться: политика государства в сфере охраны здоровья не верна, деньги во многом тратятся впустую. Рассматриваемый законопроект «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» ни в коей мере не способствует стабилизации в обществе и в здравоохранении. Общественные организации не хотят очередных потрясений, не хотят быть свидетелями очередных ошибок и очередных скандалов, очередных смертей и уголовных дел, которые неизбежно возникнут с принятием очередного закона в том виде, как он предложен.

Законопроект представляет собой крайне сырой материал, состоящий из лоскутных статей, никак не связанных между собой и не дающих представления о будущем здравоохранении, сохраняя все присутствующие ныне пороки системы. Он четко ориентирован не в пользу граждан, медицинских работников или медицинских организаций, а в пользу государства. Между тем, здравоохранение должно быть для общества, для граждан, а не для государства. Фактически законопроект не выполним, да в таком виде и не нужен из-за декларативности статей, юридической и медицинской слабой проработанности. Декларативность ничем не подтвержденных прав граждан - характерная черта нынешнего времени. Так, по данным Общества по защите прав потребителей, например, право на обслуживание граждан в случае задержки авиарейсов есть, но ответственных за это право нет, и потому оно не реализуется. Есть у граждан право на получение услуг связи, но без обозначения ответственности. Вообще, законы у нас устроены так, что за права граждан никто не отвечает, поскольку эти законы были подготовлены как раз теми, кто должен обеспечивать эти права. Не является исключением в этом отношении и рассматриваемый законопроект. В этом он вступает в противоречие с целым рядом статей Конституции РФ (статьи 2, 6, 7, 17, 18, 19, 30, 38, 41,55). Это прослеживается не только в законотворческой деятельности. Например, ст.7 Конституции РФ гласит, что Российская Федерация - социальное государство, а новый вариант Концепции-2020, разрабатываемой по заданию Правительства для послевыборного периода, предусматривает демонтаж социального государства. Кроме того, заложенная в Концепцию-2020 идея деиндустриализации полностью противоречит намерениям Президента РФ осуществить модернизацию страны. Необходимо отметить, что пояснительная записка к законопроекту значительно лучше и выше по качеству самого законопроекта и по стилю написания, и по содержанию, и это наводит на мысль, что их готовили разные люди в расчете, видимо, на то, что в Правительстве и Государственной Думе ограничатся чтением только пояснительной записки. Правда, никакого инновационного подхода (стр. 23 пояснительной записки) в тексте законопроекта обнаружить не удалось. Может быть это что-то новое для самих авторов законопроекта?

Важно также оценивать, насколько система охраны здоровья является результативной и эффективной. Результаты можно оценивать по распространенности болезней (болезненности), истинной заболеваемости, динамике стандартизованной смертности, средней продолжительности предстоящей жизни, индексам качества и длительности жизни DALY и QALY. Индекс DALY отражает число лет, скорректированных с учетом нетрудоспособности, а индекс QALY отражает качественно прожитые годы с использованием коэффициента полезности (utility) в диапазоне от 0 (смерть) до 1 (полное здоровье) и получается умножением числа выигранных лет жизни на значение полезности полученного состояния здоровья. Эффективность можно оценивать с помощью методов минимизации затрат, когда на альтернативной основе выбирается наименее затратная медицинская технология при одних и тех же результатах, анализа полезности затрат, когда результатом являются не количественно измеряемые показатели, а качественные характеристики, анализа результативности затрат, когда сравниваются альтернативы, направленные на достижение одной и той же цели, но с разным успехом, анализа выгодности затрат, когда и результаты, и затраты представляются в денежном эквиваленте. Нельзя развивать охрану здоровья, не имея концептуального видения системы в целом и в развитии. Это приводит к компанейщине и прожектерству, после завершения которых остается лишь сожаление об упущенных возможностях и умерших людях, которые могли бы жить.

Фрагментарная политика государства в отсутствие Концепции неизбежно заставляет участников охраны здоровья ощущать себя, как на минном поле без миноискателя — не знающих, где опять взорвется. Отсутствие системности приводит к неуправляемым различиям элементов распадающейся системы на всех ее уровнях и срезах, неуправление различиями - к разрозненности, разрозненность - к отсутствию системы и государственности в целом.

Предложенный проект закона решает именно такую задачу, задачу окончательного распада системы здравоохранения, поскольку пытается подменить собой Концепцию, не выполняя ее функцию.

Предложения

Помимо учета многих замечаний и значительного сокращения раздутого законопроекта (в него постарались включить все, что возможно, и потому многие статьи оказались лишними, т.е. не соответствующими наименованию законопроекта), необходимо его четко структурировать:

• Общие вопросы (определения и основные положения),

• Права граждан всех категорий на охрану здоровья,

• Ответственность за реализацию прав граждан на охрану здоровья,

• Права пациентов на медицинскую помощь,

• Ответственность за реализацию этих прав,

• Роль и место общественных пациентских и  профессиональных медицинских объединений в реализации прав граждан.

Из этого закона должна четко вырисовываться перспективная модель здравоохранения. Несмотря на то, что на прошедшем Форуме медицинских работников этот законопроект не обсуждался и не получил одобрения со стороны медицинской общественности, он был, вопреки ряда возражений, одобрен на заседании Правительства 14 апреля с.г. и направлен в Государственную Думу. Поспешность всех этих действий непонятна, ибо по этому закону гражданам и здравоохранению жить и работать долгие годы. Возможно, в Государственной Думе помимо круглых столов и парламентских слушаний для доработки законопроекта следовало бы привлечь профессионалов - организаторов здравоохранения (которых не хватает в Минздравсоцразвития), юристов, представителей медицинской общественности и Лиги пациентов, поскольку в таком виде принимать этот закон никак нельзя, тем более, не имея утвержденной Концепции перспективного развития здравоохранения.

Комаров Ю.М., доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, председатель комиссии ПДВР по законодательству.

25 апреля 2011 года.

* * *

Предложения

по Проекту ФЗ  «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Широкое и заинтересованное обсуждение проекта всеми заинтересованными структурами, ведомствами, общественными организациями и гражданами позволит сформировать реальный ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Внимательно изучив положения проекта, мы решили выразить наше мнение о качестве самого ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и предложить свое видение   некоторых разделов и статей.  

Наши предложения в проект ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»:

1. В главу I Общие положения ст. 2  «Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе» следует расширить. Все ж таки  понятие «ЗДОРОВЬЕ» следует дать в полном объеме, как это представлено в преамбуле Устава ВОЗ:  «Здоровье  – это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, когда органы и системы организма человека уравновешены с окружающей, производственной и социальной средой, а не только отсутствие заболеваний и физических дефектов».

2.  В  ст.  2  «Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе»   в  перечне отсутствуют важнейшие  понятия, которые должны быть известны всем участникам охраны здоровья граждан, такие как, например, диспансеризация; демографическая политика; инвалид;  медико-социальная помощь; медико-социальная помощь; медицинская профилактика; медицинское вмешательство без согласия больного; медицинское страхование; медицинская экспертиза; народная медицина (целительство); нарушение здоровья;    образ жизни; общественное здоровье; обязательные медицинские осмотры; ответственность за причинение вреда здоровью; первичная профилактика; планирование семьи; программа обязательного медицинского страхования; профилактические медицинские осмотры; профессиональная трудоспособность; санитарно-эпидемиологическое благополучие населения социальное страхование; стиль жизни; специальные условия трудовой, бытовой и общественной  деятельности;  трудная жизненная ситуация; уровень жизни;  факторы риска; эксперт; этика врачебная; ятрогения;    факторы, определяющие здоровее гражданина;

3. Стоило бы сохранить в полном объеме  Принципы охраны здоровья старого ФЗ. Одним из основных принципов следует считать: - ответственность органов государственной власти и управления, предприятий и организаций независимо от формы собственно­сти, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья. 2,3,4,5,7,8 принципы, приведенные в проекте ФЗ, не подходят под принципы. Они представлены в других главах под их конкретные предназначения.

4. Из ст. 5 «Соблюдение прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий» исключить п . 2 «Проведение мероприятий по охране здоровья не должно носить бесчеловечный характер или унижать честь и достоинство граждан. Что включить в понятие «бесчеловечный характер»? Этого понятия нет ни в Конституции РФ и других  законодательных актах РФ.  Это понятие не совместимо с медико-социальной деятельностью, этическими и деонтологическими  нормами.

В Проекте ФЗ не решен вопрос  обеспечения заинтересованности граждан, работодателей в проведении мероприятий по улучшению условий труда и проведению оздоровительных мероприятий по сохранению и укреплению здоровья, ведении здорового образа жизни и в целом охраны здоровья работников и членов их семей. 

! В Проект следует включить ответственность за не выполнение действующего законодательства в области охраны здоровья граждан в такой редакции «возмещение от  работодателей ущерба, причиненного в связи с неисполнением либо ненадлежащим исполнением охраны здоровья  работодателем  обязанностей по охране здоровья,  обеспечению нормальных условий труда, соответствующих действующему законодательству об охране здоровья населения, занятого в общественном производстве» (и перечислить их)».

6. В Проекте ФЗ  отсутствует раздел, касающийся координации работы федеральных органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья граждан, исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации, муниципальных образований в сфере охраны здоровья граждан, медицинских организаций, в сфере охраны здоровья граждан с другими министерствами, ведомствами, работодателями, общественными организациями.

Придавая исключительное значение кадровому обеспечению системы охраны здоровья граждан, следовало бы в ФЗ выделить самостоятельный раздел «Подготовка и аттестация кадров  сферы охраны здоровья граждан».

Считаем целесообразным включить самостоятельной статьей «Особенности подготовки кадров, принимающих решение и  участвующие  в обеспечении охраны здоровья граждан».

Необходимо четко определить не только систему подготовки, но и систему аттестации кадров, задействованных в сфере охраны здоровья населения.

8. Ст. 43 «Целительство»  следует назвать «Народная медицина (целительство).  В настоящее время особое значение имеет правовое регулирование занятия народной медициной (целительством). Более объективным  определением понятия «Народная медицина (целительство) является понятие, приведенное в старом ФЗ.  «Народная медицина (целительство) - это методы оздоровления, профилактики, диагностики и лечения, ос­нованные на опыте многих поколений людей, утвердившиеся в народ­ных традициях и не зарегистрированные в установленном законода­тельством РФ порядке».     

11.  В главе  V «Организация сферы охраны здоровья граждан в РФ» следует выделить отдельными статьями «Системы здравоохранения  в РФ» (как это  представлено в старом ФЗ).  

13. В статью 54 следует включить независимую медицинскую экспертизу с определением понятия «независимая медицинская экспертиза», правовые и организационные основы создания, порядка проведения, прав независимых экспертов.  

16. Главу X «Финансовое обеспечение охраны здоровья граждан Российской Федерации» следует начать со статьи, в которой перечислить все источники финансирования, как это представлено в старом законе, т.е. со ст. 77 и частично изменив название «Источники финансирования  сферы охраны здоровья граждан».

18. Статьи 86 «Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности», 87 «Ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности», 88 «Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности»  не конкретны и в них не определены порядок обеспечения ни по обеспечению взаимодействия проверяющих структур, ни по кратности проверок и других.

Нет статьи, в которой был бы определен Вневедомственный контроль, куда включить Общественные ассоциации, организации.

20. В Проекте обойдена наука.  Нет ни одной статьи, раскрывающая  правовое и организационное обеспечение медицинской, социальной наук, включая правовое, организационное, финансово-экономическое обеспечение научных исследований в сфере  охраны здоровья граждан и здравоохранения. 

22. В главе X «Ответственность в сфере охраны здоровья граждан» отсутствуют статьи, в которых определена ответственность многих управленческих  структур, ведомств, общественных ассоциаций, организаций в сфере охраны здоровья граждан.  Складывается впечатление, что за охрану здоровья отвечают медицинские организации и медицинские работники.

Сегодня мы располагаем полным комплектом учебно-методических материалов, включая электронное учебное пособие и само и итоговый контроль  уровня и качества подготовки.

Доцент кафедры общественного здоровья

и здравоохранения ГОУ ВПО РостГМУ                      Р.А.Тлепцеришев

7 мая 2011 года

 * * *

СПРАВКА

ЗАМЕЧАНИЯ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ЗАКОНОПРОЕКТУ

«ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РФ»

(версия от 25.04.2011 г.)

1.      Краткое содержание справки и заключение – 2 стр.

2.      Пояснения к замечаниям и предложения – 8 стр.

Краткое содержание справки

Законопроект «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» является самым важным законом, в соответствии с которым будет выстраиваться и работать вся система здравоохранения, а также будут обеспечиваться гарантии бесплатной медицинской помощи для населения в ближайшее десятилетие. Поэтому к его разработке, обсуждению и принятию необходимо отнестись исключительно ответственно и  серьезно.

Вместе с тем, предложенная Минздравсоцразвития версия этого законопроекта подготовлена слабо, является только имитацией законотворческой деятельности, поскольку не решает ключевых проблем, сложившихся в системе здравоохранения. А именно:

1.     Недофинансирование государственной системы здравоохранения. В законопроекте не указаны никакие экономические механизмы, позволяющие ликвидировать сложившийся дефицит финансирования территориальных программ государственных гарантий от установленных сегодня финансовых нормативов, и тем более, для обеспечения медицинской помощи в соответствии с современными порядками и стандартами (что потребует увеличения как минимум в 2 раза существующих объемов финансирования отрасли).

         Более того, территориальные программы государственных гарантий содержат большую детализацию по объемам гарантированной медицинской помощи, чем программа государственных гарантий, утверждаемая на федеральном уровне, что закладывает риски сокращения этих объемов в отсутствии финансирования. Также часть объемов бесплатной помощи в территориальных программах (которые не вошли в программу обязательного медицинского страхования) будет финансироваться за счет средств субъектов РФ (например, паллиативная, скорая специализированная медицинская помощь и др.), соответственно, на эти виды помощи не будет распространяться система выравнивания, предусмотренная законом «Об  обязательном медицинском страховании». Это повлечет неравенство в доступности бесплатной медицинской помощи для жителей различных субъектов РФ в зависимости от их финансовой обеспеченности. Для бесплатного лекарственного обеспечения населения и медицинской реабилитации источники финансирования – не указаны.

2.     Недостаточное обеспечение населения лекарственными средствами в амбулаторных условиях. Не указаны ни минимальные объемы финансирования лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях, ни то, что все нуждающиеся граждане (а не только «определенные категории») должны быть обеспечены необходимыми лекарственными средствами.

3.     Дефицит и диспропорции в структуре медицинских кадров. Не предложены ни минимальные размеры оплаты труда медицинских работников, ни пакет социальных льгот для них, соответственно, невозможно будет ликвидировать дефицит медицинских кадров.

4.     Неудовлетворительная квалификация медицинских кадров и низкое качество медицинской помощи. Кроме замены процедуры присвоения сертификата специалиста на аккредитацию и отмены обязательной интернатуры для допуска медицинских работников к практической деятельности не предложено ничего для улучшения качества медицинского образования и повышения квалификации врачей. Раздел по управлению качеством медицинской помощи просто отсутствует, взамен упоминаются малопонятные высказывания на тему контроля качества медицинской помощи.

5.     Развитие производственной и школьной медицины. По первому вопросу не предложено ничего нового, второй – вообще не упоминается.

6.     Повышение эффективности управления. Не упомянуто: ни о необходимости наличия Концепции (Стратегии) развития отрасли на долгосрочную перспективу, ни о необходимости среднесрочного планирования объемов медицинской помощи в соответствии с потребностями населения и новыми технологиями ее оказания, ни об обязательной ежегодной отчетности организаторов здравоохранения всех уровней об эффективности и результативности деятельности (по международным показателям), а также их ответственности за неисполнение установленных целевых значений показателей. Без этих положений управление в здравоохранении всегда будет неэффективным.

7.     Профессиональное саморегулирование: предлагаются ненужные ограничения в их деятельности - аккредитация Минздравосоцразвития.

8.     Законопроект подготовлен небрежно.

Заключение: принятие обсуждаемого законопроекта без решения вышеуказанных вопросов бессмысленно и приведет к ухудшению ситуации в здравоохранении, ухудшению показателей здоровья населения (тем более не позволит добиться запланированных Правительством РФ показателей здоровья к 2020 г.)  и усилению недовольства населения и врачей (особенно в ситуации роста тарифов на ЖКХ и других важнейших статей расходов семейного бюджета). Считаю, что Минздравсоцразвитию России необходимо отозвать законопроект и кардинально его доработать совместно с медицинской общественностью. Комитету ГД по охране здоровья необходимо инициировать разработку Концепции развития здравоохранения до 2020 г. и серию «круглых столов» по обсуждению законопроекта. Пояснения к замечаниям и предложения см. далее.

Подготовлено 4 мая 2011

Председатель Правления АСМОК            Г.Э. Улумбекова

Пояснения к замечаниям и предложения

По замыслу авторов законопроекта он является базовым нормативным актом в сфере охраны здоровья граждан РФ и устанавливает правовые основы ее регулирования. Законопроект, как написано в пояснительной записке, направлен:

§  на конкретизацию конституционных прав граждан на охрану здоровья;

§  на закрепление гарантий и механизмов их реализации.

В законе в доступной форме должны быть перечислены нормы, конкретизирующие права и обязанности всех участников системы здравоохранения (государства, муниципалитетов, пациентов, медицинских работников, медицинских и страховых организаций), и даны ответы на вопросы, каким образом та или иная норма будет реализована.

Предлагаю построить анализ норм законопроекта следующим образом – проанализировать его с точки зрения решения ключевых проблем здравоохранения, решение которых позволит улучшить здоровье населения и повысить его удовлетворенность качеством и доступностью медицинской помощи. Эти цели поставлены Правительством РФ в «Концепции долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2020 г.», а именно: увеличение ожидаемой продолжительности с 68,8 до 73 лет и снижение общего коэффициента смертности с 14,4 до 11,0 случаев на 1 тыс. населения в год. Кроме того, закон делается не на день и не на два, а как минимум на 5–6 лет, поэтому он должен учитывать не только текущие, но и перспективные потребности населения в медицинской помощи и возможные проблемы, с которыми столкнется система здравоохранения в период до 2020 г. (об этом будет сказано в ходе изложения материала).

Сначала необходимо перечислить ключевые проблемы здравоохранения:

1. Недофинансирование территориальных программ государственных гарантий бесплатной медицинской помощи от установленных финансовых нормативов и, тем более, невозможность финансирования медицинской помощи по современным порядкам и стандартам (расчетная стоимость которых в 2–3 раза превышает сегодняшние расходы на лечение заболеваний). Нерешенность этой проблемы влечет за собой увеличение платности медицинской помощи для населения и его недовольство уровнем доступности медицинской помощи. Учитывая то, что население РФ сегодня сталкивается с ростом тарифов на ЖКХ и ростом других первоочередных статей семейного бюджета (на продукты питания, на обучение детей и др.), оно не сможет увеличивать расходы на платную медицину и будет отказываться от получения медицинской помощи, соответственно, будет ухудшаться здоровье населения, расти смертность и увеличиваться недовольство граждан.

2. Дефицит и диспропорции в структуре медицинских кадров, что влечет за собой снижение доступности медицинской помощи населению. Этот дефицит обусловлен низкими заработными платами медицинских работников (на 21% ниже, чем в среднем в экономике). Например, дефицит врачей составляет не менее 30% от установленного норматива. Более того, из-за демографического провала (т.е. снижения числа выпускников школ) и высокой доли врачей предпенсионного и пенсионного возраста при сохранении низкой оплаты труда в отрасли в самое ближайшее время мы столкнемся с существенным дефицитом врачей, а значит упадет и доступность медицинской помощи.

3. Недостаточное обеспечение населения лекарственными средствами в амбулаторных условиях. Обеспеченность населения РФ бесплатными лекарственными средствами в амбулаторных условиях в 3–4 раза ниже, чем в развитых странах, при практически тех же ценах на них. Более того, в развитых странах все нуждающиеся получают эти лекарства, а у нас только «определенные» категории, преимущественно инвалиды, большая половина которых отказывается от лекарств в пользу денежной компенсации (всего бесплатные лекарства получают в РФ около 5 млн человек).

4. Низкое качество и безопасность медицинской помощи, что связано с проблемами в части подготовки медицинских кадров и неэффективным государственным управлением качеством и безопасностью медицинской помощи.

5. Неэффективное управление, а именно отсутствие долгосрочной Стратегии (Концепции) развития отрасли и среднесрочного планирования по нормативам объемов медицинской помощи, учитывающим потребности населения и изменившиеся технологии оказания медицинской помощи. Например, за последние 20 лет возросла доля пожилого населения на 4%, возросла заболеваемость и смертность населения на 46% в расчете на 100 тыс. населения, соответственно возросла и потребность в медицинской помощи. А вот нормативы объемов медицинской помощи по программе государственных гарантий остались на уровне 1999 г. (а те в свою очередь строились на основании расчетов 1990-х гг.). У нас также нет ежегодных публичных отчетов о деятельности системы здравоохранения по международным показателям (эффективность, результативность, качество и безопасность медицинской помощи и др.), как это принято в большинстве развитых стран. Также неэффективно тратятся уже имеющие ресурсы – нашумевшая история с компьютерными томографами (наиболее яркий тому пример) не должна повториться.

6. Низкая доступность медико-профилактической помощи работникам промышленных предприятий и школьникам, что влечет за собой ухудшение здоровья работающих и учащихся.

7. Низкая доступность реабилитационной и восстановительной помощи, а также медико-социальной помощи лицам старшей возрастной группы и инвалидам, нуждающимся в длительном уходе. Это особенно важно в связи с увеличением доли пожилого населения к 2020 г. до 28% (т.е. почти треть населения страны будет старше 60 лет)!!!

8. Слабая профилактическая направленность охраны здоровья граждан.

Что касается прав пациентов и других важных, но частных вопросов регулирования в здравоохранении (например, возможность пребывания  родителей с детьми в палате, возможность изъятия органов у донора для трансплантации, условия стерилизации и др.), то предоставим решать эти вопросы специалистам в этих областях. Еще раз подчеркну, что этот закон должен решить самые ключевые проблемы здравоохранения, иначе его принятие бессмысленно и принципиально не изменит сложившейся ситуации в здравоохранении. Определение понятий, данное в законопроекте (что называют одним из главных его преимуществ), конечно, важно, но для этого не обязательно принимать законы, можно просто выпустить словарь терминов.

Как решает законопроект ключевые проблемы здравоохранения?

1.  По первой проблеме: финансирование отрасли. Этому вопросу посвящена глава 10.

      Правильно прописано, что Программа государственных гарантий бесплатной медицинской помощи должна исполняться в соответствии с порядками и стандартами медицинской помощи. А вот механизм реализации этой нормы полностью отсутствует. Т.е. не указаны размеры минимальных отчислений на государственную систему здравоохранения и их источники, чтобы не только закрыть существующее недофинансирование, но и перейти на современные порядки и стандарты.

      Указано, что программа государственных гарантий, утверждаемая на федеральном уровне, определяет нормативы объемов медицинской помощи, но то, что эти нормативы должны быть обновлены и соответствовать потребностям населения в медицинской помощи и новым технологиям ее оказания – не указано (потребности населения должны учитывать почему-то только территориальные программы). Важно, чтобы эта норма была предусмотрена на обоих уровнях. У нас и сейчас есть программа государственных гарантий бесплатной медицинской помощи только с нормативами, которые давно устарели. А между тем именно из этих нормативов объемов медицинской помощи рассчитываются нормативы мощности сети, численности и структуры медицинских кадров, а из нормативов финансирования – общий объем средств в здравоохранении. И на основании этих нормативов формируются нормативы территориальных программ государственных гарантий, которые должны отличаться с учетом поправочных коэффициентов.

         Далее, программа государственных гарантий, утверждаемая на федеральном уровне, в отличие от требований к содержанию территориальных программ, почему-то не включает перечень заболеваний, сроки ожидания плановых медицинских вмешательств, а также категории населения, которым  лекарственные средства отпускаются бесплатно, и перечень лекарственных препаратов для этих категорий населения. Получается, что вышеуказанные нормы будут регулироваться только на территориальном уровне, т.е. в зависимости от имеющегося финансирования в регионах. Также за счет средств субъектов РФ, будут финансироваться виды и объемы медицинской помощи, которые не покрываются за счет средств ОМС (например, паллиативная, скорая специализированная медицинская помощь и др.), соответственно, на них не будет распространяться система выравнивания, предусмотрена законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ». Вышеперечисленные нормы повлекут неравенство в доступности бесплатной медицинской помощи для жителей различных субъектов РФ в зависимости от их финансовой обеспеченности. Для бесплатного лекарственного обеспечения населения в амбулаторных условиях и медицинской реабилитации источники финансирования вообще не указаны. А вот структуру и штатную численность медицинских организаций собираются регулировать на федеральном уровне, что не является самой важной нормой для этого закона.

      Как будут отделены гарантированные бесплатные услуги (статья 75) от платных, почти понятно – если в территориальную программу вошли перечни заболеваний и состояний и установлены стандарты их лечения, то все это должно быть бесплатно и на это у государства должно хватить средств.  Непонятно только заключение (статья 78, раздел 5) – «платные медицинские услуги могут предоставляться в полном объеме стандарта медицинской помощи….». Если все получают медицинскую помощь бесплатно в соответствии со стандартом, то почему кто-то должен захотеть получить платно в соответствии со стандартом? Эту норму необходимо пояснить.

2.  Решение второй проблемы: бесплатное обеспечение населения лекарственными средствами. Бесплатное лекарственное обеспечение в амбулаторных условиях по рецепту врача для всех граждан не предусмотрено – оно полагается только «определенным» категориям населения (статья 25, раздел 1, п. 5). Не указаны минимальные подушевые расходы на человека в год по этой статье и источник финансирования этого вида помощи.

3.  Решение третьей проблемы – кадровой. Как будем решать вопрос с дефицитом медицинских кадров? По данным Минздравсоцразвития общий дефицит врачей от установленных нормативов составляет 30%. С этим можно безоговорочно согласиться – видно по очередям и жалобам медицинских работников и населения. Но далее, конечно, необходимо просчитать дефицит от обновленных нормативов по специальностям (старые, как было указано выше, не всегда соответствуют потребностям населения и новым технологиям оказания медицинской помощи). Как решать эту проблему, я думаю, все также знают – без увеличения заработных плат и доведения их до уровня как минимум на 50% превышающего средний в экономике, и предоставления социальных льгот – ничего не добьемся. Никакие целевые наборы не помогут. Что по этому поводу прописано в законопроекте – ничего!! (см. статью 67). Зато есть и про клятву врача, и про ограничения в деятельности медицинских работников и про обязанности медицинских работников.

4.  Решение четвертой проблемы: квалификация врачей и качество медицинской помощи. В части квалификации врачей в статьях 64, 65 и 71 суть предложений состоит в замене сертификации на аккредитацию специалиста, в отмене обязательной интернатуры и упоминании, что врач должен проходить повышение квалификации не реже одного раза в 5 лет (что и ранее было предусмотрено в Постановлении Правительства о лицензировании медицинских организаций). И это все!! Причем про аккредитацию специалиста написано, что «это процедура определения соответствия лица на осуществление медицинской деятельности в соответствии с порядками и стандартами». Непонятно, в чем суть процедуры аккредитации специалиста, чем она отличается от существующей процедуры присвоения сертификата специалиста? Разве современные образовательные стандарты не требуют от обучающихся знания современных клинических рекомендаций, протоколов ведения больных, стандартов и порядков медицинской помощи? Разве от перемены названия процедуры изменится суть подготовки врачей? Вместе с тем отсутствуют важные нормы, принципиальные для повышения квалификации медицинских кадров:

§  не указана необходимость обязательной послевузовской подготовки специалиста (интернатура, ординатура) и ее минимальные сроки для допуска к практической деятельности;

§  не определены минимальные заработные платы профессорско-преподавательского состава вузов и социальные льготы для них;

§  не установлено, что профессорско-преподавательский состав вузов должен проходить аттестацию по международным требованиям;

§  не указано, что медицинские работники обязаны ежегодно повышать свою квалификацию путем накопления установленного числа кредитов (или часов образовательной активности), т.е. непрерывно повышать свою квалификацию;

§  не предусмотрены нормы, мотивирующие медицинских работников к повышению квалификации – наличие в реестрах медицинских работников данных по их образовательной активности, наличие условий в трудовом контракте с работодателем о необходимости ежегодного повышения квалификации, в медицинских организациях не предусмотрено обеспечение условий для повышения квалификации врачей на рабочих местах;

§  не расшифровано, что такое «система оценки деятельности медицинских работников», а про оценку деятельности медицинских организаций просто не упоминается;

§  не указано, что размещение клинических баз вузов в государственных и муниципальных медицинских организациях должно сопровождаться увеличением тарифов на оказание медицинской помощи для этих организаций – это позволит заинтересовать их в наличии клинических баз;

§  не установлены минимальные отчисления для медицинских организаций на непрерывное образование врачей;

§  не упоминается об использовании дистанционных образовательных и других информационных образовательных технологий в непрерывном медицинском образовании;

§  четко не установлена роль профессиональных медицинских объединений в непрерывном медицинском образовании (статья 70).

Правильно указано на ограничения, налагаемые на медицинских работников при осуществлении ими профессиональной деятельности при взаимодействии с фармацевтическими компаниями, но ни слова не сказано о качестве образовательных мероприятий – семинаров, конференций, конгрессов, качестве медицинских журналов, которые превратились в рекламные площадки для фармацевтических компаний.

В части контроля качества и безопасности медицинской помощи (статьи 85, 86, 87 и 72) – раздел в законопроекте изложен очень плохо. Во-первых, мы привыкли к термину «управление качеством медицинской помощи», и именно этот термин определяется в статье 2 этого же законопроекта, а не «качество медицинской деятельности»(!). Во-вторых, из этого раздела понять, чем отличается государственный контроль от ведомственного и внутреннего контроля качества просто не представляется возможным! Сначала необходимо дать определения видов контроля, которые там упоминаются; затем изложить раздел с точки зрения современных представлений об управлении качеством медицинской помощи (КМП):

§  организации, занимающиеся политикой в области КМП;

§  организации, занимающиеся планированием КМП, мониторингом и контролем КМП и их взаимодействие (во избежание дублирования функций, как это происходит сегодня);

§  в статье 72 необходимо прописать, что медицинские организации обязаны соблюдать стандарты качества медицинской организации (или аккредитационные стандарты, как их принято называть за рубежом) и ввести понятие аккредитации медицинских организаций взамен лицензирования медицинских организаций.

В-третьих, не указано на независимость патологоанатомической службы и обязательность вскрытий для всех умерших.

И, наконец, само название главы 11: «Организация и принципы регулирования в сфере охраны здоровья граждан», где изложены вопросы качества медицинской помощи, неправильно. В этой главе идет речь не о регулировании – это предмет данного законопроекта в целом, в ней описывается, что должна содержать информация о пациентах и о медицинских работниках в системе персонифицированного учета, а также уже упомянутые вопросы контроля КМП. Более того, подробное описание сведений для персонифицированного учета нет необходимости приводить в законе. Если, например, мы захотим добавить в этот раздел новый пункт – для этого, что, поправку в закон будет необходимо принимать?

5.      Решение пятой проблемы: неэффективное управление (статьи 10 и 11):

§  нет упоминания о необходимости наличия 10-летней Концепции (Стратегии)  развития отрасли с целями, задачами, механизмами реализации и показателями для контроля. Не будет этого положения – никогда этот докумет разработан не будет;

§  нет упоминания о необходимости среднесрочного планирования по нормативам объемов медицинской помощи, учитывающего потребности населения и изменившиеся технологии оказания медицинской помощи;

§  нет указания на наличие обязательной ежегодной публичной отчетности по международным показателям результативности и эффективности деятельности здравоохранения на всех уровнях системы;

§  не заложены требования оценки деятельности руководителей здравоохранения по достижению запланированных значений показателей результативности и эффективности;

§  не закреплено требование аттестации руководителей здравоохранения всех уровней и требования к их квалификации.

6.     Решение шестой проблемы: низкая доступность профилактической и медицинской помощи работникам промышленных предприятий и школьникам. В законопроекте о развитии производственной и школьной медицины – ни слова. Имеется только статья 20, в которой указаны права работников, работающих во вредных и опасных условиях, на обязательные медицинские осмотры. А глава 6 «Охрана здоровья матери и ребенка, вопросы семьи и репродуктивного здоровья» недостаточно наполнена. Например, ничего не сказано о центрах репродуктивного здоровья, о развитии школьной медицины. Этот вопрос необходимо обязательно проработать со специалистами.

7.     Решение седьмой проблемы: низкая доступность реабилитационной и восстановительной помощи, а также медико-социальной помощи лицам старшей возрастной группы и инвалидам, нуждающимся в длительном уходе. Паллиативная помощь – зона ответственности субъектов РФ, а у них сегодня и на текущие нужды средств не хватает. Про развитие службы длительного ухода, источников ее финансирования необходима отдельная глава. Например, уже несколько лет назад введен дополнительный страховой взнос на оказание помощи пожилым гражданам и инвалидам, не способным к самообслуживанию, там это называют «услуги по длительному уходу».

8.     Реализация профилактического направления охраны здоровья граждан: для реализации этой нормы необходимо добавить меры экономические, например, установить, что не менее 5% от общих средств на медицинскую помощь должно быть потрачено на профилактику.

9.     Законопроект подготовлен небрежно (пояснения см. ниже).

Прочие недостатки, которые необходимо исправить:

Статья 4. В принципах охраны здоровья граждан не хватает принципов солидарности и равенства, а принцип соблюдения врачебной тайны является частью принципа соблюдения прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья граждан. В принцип доступности необходимо добавить, что медицинская помощь должна быть  и качественной.

Статья 33. Не совсем понятна роль стандартов. В пояснительной записке упоминаются протоколы лечения больных, в выступлениях заместителя министра В.И. Скворцовой – клинические рекомендации. Необходимо развести четко роль всех этих документов. Одни – для повышения качества лечения, другие – для экономического обоснования стоимости программы государственных гарантий и т.п. Из законопроекта этого понять невозможно. Нельзя жестко прописывать обязательность исполнения стандартов и порядков, так как у каждого пациента имеются индивидуальные особенности. Необходимо написать, что их исполнение является первоочередной необходимостью, а неисполнение должно быть обосновано в истории болезни. Необходимо указать, что стандарты и порядки должны обновляться не реже 1 раза в год, прописать кем и в составе какой Комиссии. Положение о структуре порядков и стандартов из закона необходимо убрать, особенно с фразой, что они «могут содержать». Также непонятно, чем отличаются в стандарте «комплекс» медицинских услуг, «совокупность» медицинских услуг и «перечень» медицинских услуг. Все это упомянуто в одной статье 33. Также в статье 73 странно выглядит раздел 1, п. 4. – стандарты должны исполняться только по программе госгарантий. А по каким стандартам оказывать помощь при заболеваниях вне программы госгарантий частным клиникам? И как затем контролировать качество медицинской помощи в этих клиниках?

Статья 70, раздел 3. Непонятно, почему профессиональные ассоциации медицинских работников должны быть аккредитованы – это ограничение не нужно. Аккредитоваться они могут только на определенные виды деятельности.

Статья 75, раздел 2, п. 1. Не бывает «целевых значений критериев качества», бывают только целевые значения показателей (они же индикаторы).

Статья 13, п. 1. – что означает «создание условий» для оказания медицинской помощи в части ответственности муниципальных образований – необходимо пояснить.

Статья 17 – право выбора пациента изложено очень путано, раздел необходимо упростить; также не прописано по каким критериям и показателям пациент будет выбирать врача и медицинскую организацию.

Статья 23, раздел 1 – заболевшие граждане уже не могут сами заниматься профилактикой этих заболеваний – они больны и их надо лечить.

В пояснительной записке к обсуждаемому законопроекту:

§  закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ» упоминается как законопроект;

§  упоминаются протоколы лечения больных, о которых в законопроекте нет ни слова;

§  перепутаны формы и условия оказания медицинской помощи.

Подготовлено 4 мая  2011 г.                                                                                        

Председатель Правления АСМОК   Г.Э. Улумбекова

* * *

Еще раз о законопроекте «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» 

(в редакции от 28 февраля 2011 г.)

В Москве 12-13 апреля 2011 г. по приказу Минздравсоцразвития РФ состоялся Всероссийский форум медицинских работников, имеющий, по-видимому, три основные цели:

- перехватить инициативу у профессиональных медицинских независимых организаций по объединению медицинских работников страны;

- успокоить с помощью премьер-министра медицинское общественное мнение, возбужденное неизвестностью намечаемых перемен в здравоохранении и неудовлетворенное размерами оплаты труда;

- получить как бы одобрение со стороны медицинской общественности всем «новациям» Минздравсоцразвития по установлению порядков и стандартов медицинской помощи, по «модернизации» здравоохранения, по системе ОМС, по изменениям в работе скорой медицинской помощи, по подготовленному в третьей редакции законопроекту «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

Нужно сказать, что в рамках Пироговского движения врачей России(ПДВР) была создана на добровольной основе специальная общественная комиссия по законодательству в здравоохранении. В эту комиссию поступило достаточно большое число замечаний и предложений по данному законопроекту. В настоящей работе обобщены экспертные заключения, поступившие от Ассоциации медицинских сестер России, от ЦК профсоюза медицинских работников РФ, от Первой Общероссийской ассоциации врачей частной практики, от Общества специалистов доказательной медицины, от Общества фармакоэкономических исследования и т.д., от отдельных специалистов (А.Редько, Г.Кривошеев и др.), а также  учтены материалы Общественной палаты и статьи А.Тихомирова. Нужно отдать должное работникам Минздравсоцразвития РФ - работают они много и напряженно, однако в силу ряда причин, в том числе излишней поспешности, выпускаемая ими продукция оставляет желать лучшего и содержит множество принципиальных огрехов, которые могут негативно сказаться на здоровье граждан, на медицинских работниках и здравоохранении в целом. Это в полной мере относится и к обсуждаемому ныне законопроекту.

Рассматриваемый законопроект законопроекте «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»  предлагается Минздравсоцразвития РФ вместо действующих с 1993 г. устаревших (по мнению авторов законопроекта) Основ законодательства РФ «Об охране здоровья граждан». Это уже третья версия данного законопроекта (первая - от 30.07.2010, вторая - от 01.12.2010, третья - от 28.02.2011), однако, к сожалению, от этого он не улучшается и одни и те же недостатки прослеживаются во всех вариантах. Эти недостатки и сделанные к ним замечания носят принципиальный характер как общего, так и медицинского типа, причем они настолько существенные, что делает невозможным дальнейшее продвижение законопроекта в неизменённом виде. На первые два варианта мы уже давали экспертное заключение, которое было опубликовано в ряде известных и читаемых журналов, а также вывешено на сайтах ПДВР - rmass.ru, НМП- nacmedpalata.ru, viperson.ru, rosmedportal.com, персональном сайте - komarov.viperson.ru. Несмотря на то, что в последнем варианте исчезли некоторые стилистические погрешности, от этого лучше по структуре, содержанию, изложению и взаимосвязи глав законопроект не стал.

Принципиальные замечания общего характера.

1. Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» (ФЗ №5487-1 от 22.07.1993), регламентирующие собственно законодательный процесс, являлись базой для подготовки целого ряда практически вытекающих из каждой статьи Основ законов прямого действия. К сожалению, Государственная Дума, в силу целого ряда обстоятельств, прошла мимо такой возможности, хотя, если бы это было сделано, мы бы уже сегодня имели бы разветвленное законодательство в сфере охраны здоровья граждан РФ. Предлагаемый же законопроект понижается до уровня ФЗ, имеющего прямое действие, что никак не может заменить собой Основы законодательства и практически закрывает путь развития законодательства в этой сфере.

2. В отличие от Основ законодательства, которые фактически определили в переходный период 1990-х годов многолетние перспективы развития здравоохранения, рассматриваемый законопроект не устремлен в будущее (а законы должны устанавливаться на многие годы, а не с такой поспешностью, как у нас, когда еще не вступивший в действие, но утвержденный закон, уже нуждается в существенных корректировках) и фактически фиксирует все прорехи и недостатки нынешнего здравоохранения, тем самым их узаконивая.

3. Законопроект об Основах охраны здоровья скорее является проектом закона о медицинской помощи, поскольку у его авторов нет понимания того, в чем заключаются различия в охране здоровья (т.е. в здравоохранении) и в оказании медицинской помощи, и потому они нередко отождествляют эти понятия, хотя медицинская помощь (в том виде, как она тут понимается) является частью (мало определяющей и мало влияющей на состояние здоровье граждан) всей системы охраны здоровья. Медицинская помощь нужна тем, кто утратил здоровье, т.е. больным, раненым, пораженным и травмированным. Нельзя забывать о том, что в систему охраны здоровья входят безопасность граждан, качество их питания, развитие транспорта, условия жизни и труда, жильё, окружающая среда, возможности для развития и многое другое, а медицинская помощь, т.е., в основном то, чем занимаются все медицинские службы, оказывает далеко не главное влияние на здоровье населения (на заболеваемость, т.е. возникновение впервые выявленных заболеваний - до 20%, на преждевременную и предотвратимую смертность - до 40%). А законопроект посвящен именно охране здоровья.

По своей сути в нашем неравном обществе с небывалым прецедентом расслоения людей по доходам и возможностям здравоохранение является системой социального выравнивания, и это должно быть прослежено в данном проекте закона. В свое время рядом депутатов ГД был внесен ко 2 чтению законопроект (он так и не был принят), подробно расписывающий все аспекты оказания медицинской помощи, в котором изложение целого ряда статей является более правильным, нежели в законопроекте об Основах охраны здоровья.

Кроме того, в законопроекте нигде не прослеживается структурная схема охраны здоровья и оказания медицинской помощи. Возникает вопрос, а не содержится ли в данном законопроекте желание возложить ответственность за охрану здоровья в целом на медицинскую отрасль, хотя в других странах за эту проблему несет ответственность первое лицо государства, которое может делегировать часть своих полномочий отрасли, но с соответствующими правами, а не только финансовыми подкреплениями. Что касается медицинской помощи, то, во-первых, поскольку большая часть ресурсов содержится в тыловом здравоохранении, необходимо развернуть всю медицинскую помощь «лицом» к массовому пациенту и сосредоточить в ПМСП не менее 50% всех кадровых и не менее 40% всех финансовых ресурсов. Во-вторых, структурно медицинская помощь иерархически должна быть организована так, чтобы через ПМСП проходили все 100% пациентов,  на специализированную амбулаторную помощь направлялись 20%, 15-16% пациентов поступали в стационары общего типа и 5%- в специализированные стационары, 0.01-0.05%- на высокие технологии и 10% проходили бы интегрированный медицинский уход, в основном, после стационарного лечения. Для этого необходимо разработать показания для направления пациентов на тот или иной уровень (проще говоря, рациональные маршруты движения пациентов).

4. По юридической проработке законопроект значительно уступает уровню действующих Основ законодательства, и это прослеживается почти в каждой статье, что обусловлено кулуарностью разработки без привлечения экспертов и специалистов. Основы законодательства прошли в 1992 г. международную экспертизу (в Евросоюзе и законодательном подразделении ВОЗ), а рассматриваемый законопроект противоречит многим международным конвенциям. Проще было бы, как это принято в мировой практике, внести соответствующие поправки в действующие Основы законодательства, а не искажать их. Например, в Англии закон о медицинских сестрах действует с 1902 г., обрастая поправками, связанными с изменениями во времени. Кроме того, данный законопроект практически никак не связан со вступившими в силу Федеральными законами об ОМС и №83 и готовится вдогонку к уже действующему законодательству. В законопроекте не учтено общепризнанное в юридическом мире «резюме Л.Д.Брандиса», т.е. подкрепление закона мнением экспертов, историческими, социологическими и экономическими сведениями.

5. Многие статьи законопроекта противоречат:

1) Конституции РФ, например, ст.18, где обозначена увязка публичного права на получение бесплатной медицинской помощи с экономическими возможностями государства, тогда как Конституция РФ декларирует это право без всяких увязок и оговорок. Принятие ст.18 в предложенной редакции и дальше будет способствовать разрушению системы здравоохранения.

2) В статье 25 законопроекта содержится обязывающая прескрипция в отношении всех граждан по выполнению ими обязательных действий медицинского характера, что подрывает основы Российского права и не соответствует Международным правовым актам.

3) Во многих статьях (38,64,93 и др.) полностью игнорируется медицинское сообщество и роль профессиональных медицинских объединений, что противоречит возможному развитию в стране гражданского общества и Мадридской декларации Всемирной медицинской ассоциации. А предлагаемая в ст.71 государственная аккредитация профессиональных медицинских объединений не имеет мировых аналогов, противоречит ФЗ «Об общественных объединениях» и представляет собой попытку поставить под тоталитарный контроль деятельность независимых саморегулируемых профессиональных медицинских объединений. Более того, ст.71 вступает в противоречие со ст.30 Конституции РФ, которой гарантируется свобода деятельности общественных объединений. В статье 26 законопроекта авторы превысили свои полномочия, попытавшись расписать характер деятельности общественных объединений по защите прав граждан, включая независимые пациентские организации. Зачем-то указано об их праве на рекламу, на распространение торговых наименований лекарственных препаратов, биологических добавок и т.д. А вот, как это следует из данной статьи, защита прав граждан этими организациями на правильное лечение становится незаконной. Тоже самое можно отнести и к п.3 ст.71, где некорректно и не совсем правильно представлено, чем должны заниматься независимые саморегулирумые профессиональные медицинские и фармацевтические объединения.

4) В ст.70 содержатся ограничения, налагаемые на медицинских и фармацевтических работников при осуществлении ими профессиональной деятельности, что нарушает у них элементарные гражданские права. Этой статьей закрепляется репрессивный режим в отношении целой социальной группы граждан, поощряется доносительство, что вместе взятое противоречит Всеобщей декларации прав человека. С коррупцией же в здравоохранении следует бороться не запретительными или репрессивными мерами, а предоставлением медицинским работникам достойной оплаты труда и соответствующего социального пакета с тем, чтобы им было невыгодно этого лишиться из-за поборов. Существенное (не на 30%, а в 5-6 раз) повышение оплаты труда врачей (в сочетании с социальным пакетом) не только приведет к улучшению результативности их работы, позволит ликвидировать совместительство, в т.ч. в разных учреждениях, но также позволит отказаться от формальных и неформальных способов оплаты пациентами медицинских услуг. Кроме того, это создаст материальные условия для профессионального роста врачей, повышения уровня их знаний и квалификации. Именно такой вектор развития должен быть выбран на ближайшую перспективу. Понятно, что одномоментно для врачей всех специальностей это сделать практически невозможно, а потому должна быть гласная, прозрачная и поэтапная политика в этом направлении при участии профсоюза медицинских работников и профессиональных медицинских объединений.

6. В законопроекте никак не отражены права работающих граждан, и в целом все права на охрану здоровья являются чисто декларативными, ничем не подкрепленными и не реализуемыми, поскольку нет корреспондирующих обязанностей тех, кто их должен обеспечить, кто может их нарушить с указаниями возможных санкций за это. В целом права граждан не соответствуют Международному праву и принятой на прошедшем в 2010 г.  Первом Всероссийском съезде пациентов Декларации о правах пациента.

7. Несмотря на упоминание о высших ценностях человека и уверения в пояснительной записке, что законопроект направлен, в первую очередь, на конкретизацию конституционных прав граждан, фактически речь идет об ущемлении этих прав и об ограничениях прав пациентов на получение необходимой помощи.

8. Из законопроекта полностью выпала статья 2, пункт 5 Основ законодательства «Об охране здоровья граждан», касающаяся ответственности государства (вместо ответственности записаны полномочия, что, естественно, не одно и тоже, и в принципе не бывает полномочий без ответственности), которой в новом законопроекте нигде нет. Может быть ради этого все и делалось, тем более, что это отражает практически все действия властей по снятию всех видов ответственности (финансовой, правовой, административной) с государственных плеч и с перекладыванием их на  местные органы, работодателя, пациента и население.

В результате очень многие статьи нового законопроекта оказались полностью безликими, например, в статье 5 записано: «Мероприятия по охране здоровья граждан должны проводиться (кем? когда? как? зачем?) в соответствии с общепризнанными (кем? где записано?) принципами и нормами международного права. Или демагогическая статья 10 законопроекта, обозначающая на словах приоритет профилактических мероприятий, но кто и как это будет делать и кто за это отвечает, нигде не сказано. Более того, в последние два десятилетия многое было сделано как раз для удушения всей профилактики, особенно в связи с принципом оплаты за пролеченного больного. А созданные искусственные центры здоровья эту задачу не решат. Тоже самое можно сказать и в отношении других статей законопроекта, например, о п.2 статьи 17, где представлена робкая попытка в весьма общем виде обозначить обеспечение прав граждан без указания ответственных за это. На самом деле, безопасность труда сейчас не гарантируется, не гарантируется безопасность и качество продуктов питания, особенно после замены ГОСТов на ТУ и после отмены с 15.02.2010 г. обязательной сертификации продуктов питания в ущерб обычным потребителям (которых с подачи властей просто травят), но в пользу производителей продукции, которые ежегодно смогут экономить до 700 млрд. руб., не говоря уже об условиях быта, отдыха, воспитания и обучения. Все это имеет прямое отношение к 70% наших граждан, поскольку состоятельные люди обладают совсем несоизмеримо другими возможностями.

9. Права граждан ничем не подкреплены. Например, в статье 17 записано, что каждый имеет право на охрану здоровья, а что это означает и кто за это отвечает, как и чем,- это не обозначено. А в статье 17действующих Основ законодательства «Об охране здоровья граждан» записано, что граждане РФ обладают неотъемлемым правом на охрану здоровья, и далее- как это право обеспечивается. Согласно статьям 18 и 19 законопроекта,  граждане вправе обратиться за медицинской помощью в любую медицинскую организацию (кстати, это право было и раньше, начиная с 1993 г.), но не указано, что эти организации обязаны их принять, а не послать подальше. Представление этой статьи необходимо изменить.

Иначе говоря, логика построения этой части законопроекта должна быть такой: обозначается каждое право граждан, далее-  кто за это отвечает, что он должен обеспечить и что ему будет, если он не обеспечит это право. Например, не только каждый гражданин должен иметь право на получение информации о своем здоровье, но также и врач обязан его информировать об этом. Стоит в дальнейшем подумать о группировании прав граждан на охрану здоровья с подготовкой по каждой группе специального закона.

10. В двух статьях (18 и 79) записано, что граждане имеют право на получение платных медицинских услуг. Но это никаким правом не является, а определяется желанием и финансовыми возможностями пациента. В действительности, платные медицинские услуги не только предоставляются, но и покупаются и должны по минимуму соответствовать стандартам оказания медицинской помощи. Но в ст. 79 об этом не говорится, однако в п.7 этой статьи хорошо прописаны условия оказания платных услуг.

11. В главе 3 прослеживается недопонимание авторами законопроекта функций государства в осуществлении социальной политики, в организации социальной сферы. Любое социальное государство расходует средства налогоплательщиков раздельно на общегосударственные нужды и на нужды социальной сферы, причем в последней государство выступает не в роли исполнителя услуг, а их плательщика в пользу граждан. Социальный результат зависит от того, насколько государство эффективно в своих вложениях в социальную сферу, но на примере здравоохранения видно, что вложения в него неэффективны, т.к. результаты не соответствуют затратам из-за неверно выбранных точек приложения.

12. Бесплатных медицинских услуг не бывает (медицинская услуга- понятие скорее экономическое) поскольку они являются объектами возмездных договорных отношений. Так называемые в законопроекте «бесплатные медицинские услуги» таковыми не являются, т.к. уже оплачены налогоплательщиками в пользу их получателей. Поэтому не услуги следует подразделять (как это имеет место в законопроекте) на платные или бесплатные, а подразделять их оплату по источникам: из государственной казны, частных средств и т.д. Целесообразно по примеру ряда стран (Голландия, Австрия, Англия и др.) делить население в зависимости от доходов на 3 группы по оплате медицинских услуг: преимущественно из бюджетов (дети, пенсионеры, неработающие, инвалиды), из системы ОМС (работающие с не очень высоким доходом) и из системы ДМС (состоятельные, с высоким доходом) при одних и тех же стандартах оказания медицинской помощи. В законопроекте ДМС относят к платным услугам, что принципиально неверно, т.к. ДМС представляет собой солидарную систему непрямой, но целевой оплаты. Таким образом, должны дифференцироваться не услуги, а возможности их оплаты в зависимости от источников. Ни медицинская помощь, ни лечебно-диагностические, профилактические, оздоровительные и реабилитационные мероприятия, будучи  понятиями медицинскими, а не правовыми, товаром не являются, а товаром может служить медицинская услуга, которая поэтому обладает таким свойством, как качество. Поэтому корректней говорить не о качестве медицинской помощи (хотя так принято), а о качестве медицинских услуг.

Принципиальные замечания медико-организационного характера.

1. У авторов сложилось полностью искаженное представление о первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), то ее делают доврачебной, то специализированной, и потому статьи 30 и 31 являются полностью ошибочными и противоречат статье 19. Отсюда не ясно, что оказывают врачи-специалисты - ПМСП или специализированную медицинскую помощь, т.к. в этих статьях, все перепутано. На самом деле - все очень просто, достаточно открыть любой учебник. Помощь может быть домедицинской (Primary care), которой должны владеть (их надо, конечно, этому учить) все те, кто связан с массовыми скоплениями людей: спасатели, сотрудники органов внутренних дел, работающие «на земле», пожарные, военнослужащие, водители, стюардессы, учителя школ, парамедики и др. Далее, медицинская помощь может быть доврачебной (Primary medical care), которая оказывается фельдшерами, медсестрами, акушерками и другими средними медицинскими работниками. И, наконец, есть Первичная медико- санитарная помощь (Primary Health care), которая всегда является врачебной, и в дословном переводе означает первичную заботу о здоровье, а не просто прием заболевших врачом этого звена. В мире- это врачи общей практики, в России- это они же, а также участковые терапевты, участковые педиатры и, с натяжкой, врачи скорой медицинской помощи. На них распространяется специальная синдромальная классификация WONCA (Всемирная организация по семейной медицине) и врачи этого звена выполняют особые функции в соответствии с рекомендациями ВОЗ. ПМСП должна интенсивно развиваться в городской и сельской местности. Почти 60% рабочего времени в ПМСП должно быть уделено профилактике, главным образом, вторичной (а по первичной профилактике у ПМСП совместно с санитарно-противоэпидемической службой функция сигнальная, информационная и контрольная путем определения соответствия внешних условий требованиям по критерию здоровья) и раннему выявлению заболеваний и лишь 40%-работе с больными. Посещения на дому по вызовам пациентов должны осуществлять медицинские сестры, которые в особых случаях приглашают врача. Именно на уровне ПМСП должен быть реализован постулат Н.И. Пирогова: «Главное назначение врача состоит в научении пациента быть здоровым и лечить тех, кого не удалось научить этому». От того, как сработает первичное звено здравоохранения полностью зависит результативность и эффективность (отношение результатов к затратам) всех последующих уровней оказания медицинской помощи. Вообще, ПМСП настолько многогранна, что требует разработки специального закона.

Согласно принятым мировым канонам, все виды медицинской помощи, взаимодействуя между собой, подразделяются на амбулаторную (out-patient), а у нас это амбулаторно-поликлиническая помощь, и стационарную или больничную (in-patient) помощь, на медсестринскую и врачебную, а вся врачебная помощь делится на первичную медико-санитарную и специализированную. В свою очередь, специализированная медицинская помощь подразделяется на амбулаторную специализированную и стационарную, включая высокотехнологичную помощь. Больницы должны стать местом для круглосуточного наблюдения и лечения. Помимо их подразделения на общие и специализированные (для этого должны быть специальные дефиниции) они могут подразделяться по степени интенсивности лечебно-диагностического процесса, в том числе на больницы кратковременного и долгосрочного пребывания. Все это также требует специального закона о больничном деле в России. К сожалению, в законопроекте, как отмечалось, многое перепутано. И не случайно авторы в ряде статей ПМСП называют либо просто первичной, либо первичной медицинской. Ниже представлена структурная схема не медицинских учреждений разного уровня, а схема укрупненных видов медицинской помощи в их взаимосвязях.

2.Нет также у авторов понимания профилактики, которая во всем мире делится на первичную (массовую, преимущественно социальную), направленную на сохранение и укрепления здоровья, трудоспособности и активного долголетия людей, вторичную профилактику (индивидуальную, социально-медицинскую), направленную на предупреждение и возможно раннее выявление заболеваний, и третичную (медицинскую), направленную на снижение частоты обострений в течение болезней, на снижение вероятности перехода заболевания в более тяжелую форму или более тяжелое заболевание. Отсюда видно, что лечение является по своей сути одним из элементов третичной профилактики.

 В статье 28 в п.1 профилактику перепутали с медицинской помощью, а в п.2 оказалось, что формирование здорового образа жизни у населения возникнет в результате его информирования о факторах риска. То есть, стоит только на пачке сигарет проинформировать человека о вреде курения, как он тут же бросит курить. Кроме того, авторы отождествляют профилактические осмотры с диспансеризацией, забывая о том, что профилактические осмотры- всегда разовые или периодические (это эпизод), а диспансеризация это система перманентного слежения за здоровьем и, что самое важное, оздоровления. Иначе говоря, все виды профилактических осмотров (входные, разовые, периодические, целевые) могут являться лишь малой частью всей диспансерной работы, ее первым этапом.

3. В законопроект впервые попала паллиативная помощь, и это, наверное, правильно, хотя она будет, в основном, платная. Вместе с тем авторами полностью проигнорирован активно развиваемый в последние десятилетия в развитых странах интегрированный медицинский уход, которым оканчивается весь цикл оказания медицинской помощи, начинающийся с ПМСП.

4. Нет в законопроекте даже намека на какие-либо приоритеты. Вместе с тем, хорошо известно, и опыт предыдущей Концепции развития здравоохранения и медицинской науки (до 2005 г.) это подтвердил, хотя итоги по её результатам так и не подводились, что нельзя все службы здравоохранения развивать одновременно и параллельно, на это не хватит средств даже в самых богатых странах мира. Так, даже при условии значительных дополнительных финансовых вложений в отечественное здравоохранение к 2020 г. можно будет достичь лишь половины нынешнего уровня государственных затрат в странах Европейского союза. А сейчас в абсолютном выражении в расчете на душу населения мы тратим на здравоохранение в 4 раза меньше, чем в Западной Европе, не говоря уже о Канаде и США. Отсюда следует такая закономерность: чем меньше денег, тем выше роль и значение приоритетов. Поэтому нужно, наконец, научиться на каждый период времени выбирать научно обоснованные приоритетные направления развития с учетом их места в общей системе здравоохранения, которые могут дать наивысший эффект. Приоритеты выбираются в такой последовательности:

- оценка и ранжирование проблем здоровья населения

- выбор из них тех проблем, по которым общество несет наибольшие потери

- выбор из них потенциально устранимых проблем силами здравоохранения

- ранжирование этих проблем по возможности их устранения или смягчения.

Исходя из этого, выбранные проблемы могут считаться приоритетными и на их преимущественное решение должна быть ориентирована система здравоохранения.

Так, результаты исследований показывают, что на ближайшее десятилетие научно обоснованными приоритетами, основанными на наибольших потерях общества в здоровье (для их существенного сокращения), могут быть следующие: массовая профилактика и укрепление здоровья; ПМСП; охрана здоровья матерей и детей (что соответствовало бы ст.38 Конституции РФ); качество медицинской помощи. Именно эти приоритеты будут способствовать улучшению здоровья наших граждан. Возможны и другие варианты. В последующие годы могут быть выделены иные приоритеты. В США при самых больших в мире расходах на здравоохранение (15% их ВВП) в программе «Здоровые люди» было выделено 22 приоритетных направления. Но не все страны могут себе такое позволить. Например, в завершившейся в 2010 г. британской программе улучшения здоровья было обоснованно (и это обоснование представляет собой особый интерес) выделено всего 4 приоритетных направления.

Не оказалось места в законопроекте и медико-экономическим стандартам (типа DRG), хотя именно они являются конкретизацией государственных гарантий по финансовому покрытию объема бесплатной для пациентов медицинской помощи в стационарных условиях, поскольку ничего другого в мире не придумано. Нет у авторов понимания того, что среди прочих факторов доступность медицинской помощи (статья 6) определяется бесплатностью, т.к. если медицинская помощь платная, то она уже не вполне и не для всех доступная. А дальше в этой же статье доступность связывается только с объемом ресурсов, но никак ни с их приближенностью к населению. Нигде в законопроекте не говорится об этапности оказания медицинской помощи, которая является достижением отечественной медицины еще со времен Н.И. Пирогова и блестяще зарекомендовала себя в годы Великой Отечественной войны.

5. Авторы подразделяют условия оказания медицинской помощи на стационарные, амбулаторные и вне медицинской организации, что неправомерно, и такое нелепое подразделение нигде и никогда не использовалось по многим причинам. Одна из них- это вызовы на дом, которые авторы отнесли к амбулаторной помощи, но ведь они осуществляются вне медицинского учреждения. Тоже самое относится к неотложной помощи. Видимо, просто авторам захотелось выпятить роль скорой медицинской помощи (амбуланс) в силу ряда личных причин и отделить ее от амбулаторной, что неправомерно.

6. В статье 32 речь идет о высокотехнологичной медицинской помощи. Но, во-первых, такой помощи с таким названием нигде в мире нет. Во-вторых, ее определение далеко от совершенства. В третьих, оказалось, что эта помощь-вопрос оплаты за счет средств государственной казны. Если высокотехнологичная медицинская помощь это всего лишь вопрос дороговизны медицинских услуг, то не самих этих услуг, которые просто являются высокозатратными по себестоимости в отличие от обычных услуг, и не их исполнителей - медицинских организаций, а, значит, не их перечня и не утверждения его уполномоченным органом быть не должно, т.к. является нарушением антимонопольного законодательства. Тоже самое относится и к п.7 ст.33, где говорится о медицинской эвакуации. Сейчас ежегодно в стране делается порядка 200 тыс. высокотехнологичных, а, значит, дорогостоящих операций. И потребность в такого рода помощи удовлетворяется не более, чем на 40%. Эта помощь требует весьма значительных трат, и, видимо, в этом есть заинтересованные лица, хотя она составляет всего 1.7% всего объема стационарной помощи. Кстати, потребность в высоких технологиях будет расти, если и дальше заболевания будут, как сейчас, выявляться на поздних стадиях и в тяжелой форме. Во всем мире стараются с помощью организационных мероприятий, акцентированных на предупреждении и раннем выявлении заболеваний, «не допустить» пациента по его медицинским показаниям до дорогостоящего и мало эффективного в целом лечения. А это означает, что вектор развития здравоохранения должен быть направлен в прямо противоположном направлении. И у нас, поскольку 80% больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями умирают на догоспитальном этапе и только 20% в условиях стационаров, развитие высоких технологий в больницах и клиниках даст минимальный эффект.

7. Недавнее изобретение Минздравсоцразвития РФ так называемых порядков оказания медицинской помощи не выдерживает никакой критики. Получается еще один крючкотворный бюрократический документ. К тому же, нигде не обозначено, что в случае причинения вреда здоровью при соблюдении порядков или стандартов, утвержденных Минздравсоцразвития, ответственность несет ведомство, подготовившее такие порядки и стандарты, а не врач или медицинское учреждение. Стиль написания законопроекта скорее подходит для публичного выступления и оставляет желать лучшего, например, «порядок оказания медицинской помощи может включать» (а может и не включать) и т.п. Так, с двояким смыслом, закон теряет стиль обязательности его выполнения.

Очень слабо, а практически никак, в законопроекте не представлены вопросы качества медицинской помощи, которые сведены только к государственному контролю. Вместе с тем, наряду с контролем существуют практически однопорядковые методы - оценка, надзор, экспертиза. Следующий, более высокий уровень - обеспечение качества, что гораздо сложнее и важнее, чем контроль, и этим занимается весь мир. Наивысший уровень-управление качеством медицинской помощи, но об этом в законопроекте даже не упоминается. Работа по обеспечению качества должна строиться на использовании принципов доказательной медицины и международных стандартов ИСО. Клинические рекомендации (clinical guidelince), основанные на доказанных технологиях, позволяют определить медицинские стандарты на результаты лечения и служат основанием для разработки на местах локальных клинических протоколов. Никаких «порядков» в зарубежной медицинской практике нет. В статье 81 говорится о качестве деятельности, для чего нужны особые критерии оценки работы медицинских работников, а не о качестве медицинской помощи или о качестве медицинских услуг. Даже если говорить только о деятельности медицинских работников, то в законопроекте расплывчато обозначено, кем это управление осуществляется, но, гораздо важнее было бы отметить, как это делается. А в разделе ответственности не представлены перспективы разбирательства возникающих конфликтов (деликтная система, или досудебные разбирательства, или третейский суд), страхования профессиональной медицинской ответственности и многое другое. Понятно, что это страхование предполагается вынести в отдельный законопроект, в котором вместо страхования медицинской деятельности, осуществляемой медицинским работниками, предлагается страховать медицинские учреждения, т.е. стены, потолки, оборудование и т.д. При таком подходе врач никогда не станет субъектов права, а сейчас он как объект права, является наемным рабом без права на самостоятельные решения и действия, поставленным в жесткие рамки со всех сторон (в том числе благодаря порядкам и стандартам). С этим, кстати, тесно увязаны и престижность врачебной специальности, и оплата труда врачей. Как во всем мире, лицензию, т.е. разрешение на деятельность должен получать врач, а учреждение, принявшее его на работу, должно  создать необходимые условия (т.е. пройти аккредитацию- проверку этих условий) и страховать его деятельность. Нельзя забывать о том, что в основе здравоохранения находятся взаимоотношения на уровне «пациент-врач», и врач выступает основным и главным (!) действующим лицом со стороны системы здравоохранения. Всё остальное (медицинские учреждения, органы управления и ОМС и т.п.) является надстройкой к этому базису, в задачи которой входит надлежащее обеспечение деятельности врачей и других медицинских работников. Именно из этого посыла и возникает соображение о том, кто должен проходить лицензирование, а кто - аккредитацию. В нынешнем Минздравсоцразвития РФ, видимо, такого понимания нет.

Если государство принимает на себя ответственность за соблюдение медицинской организацией требований о качестве и безопасности медицинских услуг, что вытекает из ст.81, то оно должно нести солидарную ответственность с медицинской организацией за возможное причинение ущерба пациенту и выступать на стороне ответчика в суде. А об этом в статье 81 ничего не говорится.

8. Очень увлекательно сформулирована 49 статья, где указано, что наличие медицинских критериев живорожденности, т.е. дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, а также сроки беременности утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Даже массу тела новорожденного не нужно утверждать, т.к. новорожденному с любой массой тела (от 500 грамм и выше - по критерию ВОЗ, и даже ниже) нужно проводить комплекс оживляющих мероприятий, а не считать поздним выкидышем без выдачи родильнице послеродового отпуска, как это имело место в советское время. Поздний выкидыш - это чисто советское изобретение. Утверждать нужно документацию на беременную, роды и ребенка. В первом варианте законопроекта (статья 49) определялось, что «моментом рождения ребенка является момент отделения продуктов зачатия от организма матери посредством родов». В последний вариант законопроекта эта абракадабра уже не попала.

9. В разделе законопроекта, посвященном медицинским кадрам, ничего не сказано о том, какой должна быть перспективной кадровой политика в отрасли, поскольку отсутствие такой политики на протяжении 10-15 лет привело к многочисленным перекосам в структуре медицинских кадров. Так, в первичном звене здравоохранения не хватает как минимум 60 тыс. врачей, в то время как в стационарной помощи их существенный переизбыток- свыше 100 тысяч, т.е. именно там, где врачей должно быть не менее 50% (имеется в виду первичное звено), их как раз и не хватает. Так Минздравсоцразвития РФ и не удалось укрепить первичное звено здравоохранения. Напротив, за последние годы число врачей терапевтического профиля уменьшилось на 20.4%, педиатрического- на 5.3%, врачей скорой медицинской помощи- на 8.8% при значительном росте числа врачей по узким специальностям. Стыдно сказать, что в стране на 141.9 млн. чел. всего работают 9300 подготовленных врачей общей практики, в том числе 23% мужчин и 77% женщин. Кроме того, в ПМСП заняты 28 тыс. участковых педиатров (5.7% мужчин и  94.3% женщин), 49 тыс. участковых терапевтов (15% мужчин и 85% женщин), 81 тыс. медицинских сестер (1.1% мужчин и 98.9% женщин), причем, большая часть врачей находится в предпенсионном возрасте. Все врачи, главным образом, сосредоточены в городах, во вторичном и третичном  здравоохранении, а на селе их всего 7.4% при том, что на селе у нас проживает 27% граждан и плотность расселения там значительно ниже, а, значит, ниже и доступность медицинской помощи и ее более сложно организовать. 143 тыс. выпускников медицинских вузов не стали работать в системе здравоохранения. Соотношение врачей и медсестер у нас самое плохое, т.е. 1 к 2, а это означает, что во многих случаях врачи выполняют медсестринские функции, в то время как в Швеции, Англии, Нидерландах и в ряде других стран медицинские сестры составляют основу здравоохранения, особенно это касается его первичного звена, вызовов на дом, восстановительного лечения, реабилитации, патронажных функций и т.д., а врачи и по престижу профессии, и по оплате труда котируются очень высоко, и потому труд врача там особенно ценится. В Финляндии 80% пациентов предварительно поступают к медсестрам, а затем в случае необходимости к врачам, и только 20% пациентов поступают непосредственно к врачам. В Скандинавских центрах здоровья ведущая роль принадлежит медсестрам, а в США вызовы на дом в муниципальных медицинских учреждениях- это обязанность медсестер, медсестры там нередко выполняют административные функции, являясь заведующими отделениями или состоя в администрации больниц. Особенно значима роль медсестер при работе с населением и организации  школ здоровья и школ пациентов. Поэтому в современных условиях соотношение врачей и медсестер должно быть не меньше, чем 1 к 5-6. Сюда же можно добавить совершенно нелепую номенклатуру врачебных специальностей, включая 9 вузовских, 44 основных и 186 дополнительных, в то время как в развитых странах их всего от 21 до 28, а также номенклатуру из 137 типов медицинских учреждений, а в мире их всего от 4 до 11 типов. Все это еще раз свидетельствует об отсутствии кадровой и другой политики и о слабости штаба отрасли. В законопроекте ничего не говорится об изменениях в уровне знаний и менталитете медицинских кадров и соответствующем обучении, о внедрении новых современных медицинских технологий с одновременным обучением врачей. Из изложенного следует, что актуальные вопросы кадровой политики не нашли своего места в законопроекте. Кстати, вот уже 20 лет, как Министерство не может разработать маршруты движения пациентов, в результате больные с пневмонией, например, могут находиться от сельской участковой до областной клинической больницы. Вообще из законопроекта полностью выпало сестринское дело, ничего не говорится о медицинском уходе и т.д.

10. Имеется еще около 30 замечаний, которые не вошли в этот документ, например, к статье 33 п.3, в которой говорится, что скорая медицинская помощь оказывается бесплатно, хотя в стране уже существует частная скорая помощь, нигде не упоминается, что в перспективе стандарты медицинской помощи должны разрабатывать профессиональные медицинские объединения, силами которых должна проводиться независимая медицинская экспертиза, нет определения, что понимается под социально значимыми заболеваниями, выпали из 43 ст. законопроекта целевые профилактические осмотры и скрининги, направленные на раннее выявление значимых заболеваний. Именно разрушение всей системы профилактики в переходный период 1990-х годов, включая целевые скрининги, привело к тому, что в 45.7% случаев злокачественные новообразования выявляются на поздних стадиях, более 50% онкологических больных обращаются за медицинской помощью спустя пол-года с момента появления первых симптомов, а у 32.5% онкобольных постановка диагноза осуществляется через год и более от момента первого обращения за медицинской помощью. 30% выявленных (не на ранних стадиях) онкобольных погибают в течение года, а из 300 тыс. ежегодно умирающих от рака половину можно было бы спасти не за счет высоких и дорогостоящих технологий, а в результате раннего обнаружения заболевания и своевременного, адекватного и качественного лечения. А у какого количества пациентов это заболевание не возникло бы при условии всех необходимых превентивных мероприятий, и говорить не приходится. В связи с поздним выявлением в течение года погибает 61% больных раком пищевода, 54% больных раком легких, трахеи и бронхов, 53% больных раком желудка и т.д. А пятилетняя выживаемость при раке грудной железы составляет в США 99%, в Западной Европе-74%, в Восточной Европе-52%, а в России- только 30%.

В ст.72 п.4 перепутаны бесплатная и безвозмездная основа, что не одно и тоже, нет определения, что понимается под порядком оказания медицинской помощи, в ст.2 п.16 тяжесть заболевания определяется как критерий, нет понимания того, что здоровый образ жизни- это, в первую очередь, поведенческий фактор и поведенческая мотивация, в ст.83-85 содержится излишняя информация и эти статьи, возможно, как и ст.92 о медицинской статистике, следует убрать вообще, т.к. они не имеют прямого отношения к охране здоровья, возмещение вреда осуществляется не по данному законопроекту, а в соответствии с Уголовным кодексом и т.д.

Заключение.

Законопроект представляет собой крайне сырой материал, состоящий из лоскутных статей, никак не связанных между собой и не дающих представления о будущем здравоохранении, сохраняя все присутствующие ныне пороки системы. Он четко ориентирован не в пользу граждан, медицинских работников или медицинских организаций, а в пользу государства. Между тем, здравоохранение должно быть для общества, для граждан, а не для государства. Фактически законопроект не выполним, да в таком виде и не нужен из-за декларативности статей, юридической и медицинской слабой проработанности. Декларативность ничем не подтвержденных прав граждан - характерная черта нынешнего времени. Так, по данным Общества по защите прав потребителей, например, право на обслуживание граждан в случае задержки авиарейсов есть, но ответственных за это право нет, и потому оно не реализуется. Есть у граждан право на получение услуг связи, но без обозначения ответственности. Вообще, законы у нас устроены так, что за права граждан никто не отвечает, поскольку эти законы были подготовлены как раз теми, кто должен обеспечивать эти права. Не является исключением в этом отношении и рассматриваемый законопроект. В этом он вступает в противоречие с целым рядом статей Конституции РФ (статьи 2, 6, 7, 17, 18, 19, 30, 38, 41,55). Это прослеживается не только в законотворческой деятельности. Например, ст.7 Конституции РФ гласит, что Российская Федерация - социальное государство, а новый вариант Концепции-2020, разрабатываемой по заданию правительства для послевыборного периода, предусматривает демонтаж социального государства. Кроме того, заложенная в Концепцию-2020 идея деиндустриализации полностью противоречит намерениям Президента РФ осуществить модернизацию страны. Необходимо отметить, что пояснительная записка к законопроекту значительно лучше и выше по качеству самого законопроекта и по стилю написания, и по содержанию, и это наводит на мысль, что их готовили разные люди в расчете, видимо, на то, что в правительстве и Государственной Думе ограничатся чтением только пояснительной записки. Правда, никакого инновационного подхода (стр. 23 пояснительной записки) в тексте законопроекта обнаружить не удалось. Может быть это что-то новое для самих авторов законопроекта?

Важно также оценивать, насколько система охраны здоровья является результативной и эффективной. Результаты можно оценивать по распространенности болезней (болезненности), истинной заболеваемости, динамике стандартизованной смертности, средней продолжительности предстоящей жизни, индексам качества и длительности жизни DALY и QALY. Индекс DALY отражает число лет, скорректированных с учетом нетрудоспособности, а индекс QALY отражает качественно прожитые годы с использованием коэффициента полезности (utility) в диапазоне от 0 (смерть) до 1 (полное здоровье) и получается умножением числа выигранных лет жизни на значение полезности полученного состояния здоровья. Эффективность можно оценивать с помощью методов минимизации затрат, когда на альтернативной основе выбирается наименее затратная медицинская технология при одних и тех же результатах, анализа полезности затрат, когда результатом являются не количественно измеряемые показатели, а качественные характеристики, анализа результативности затрат, когда сравниваются альтернативы, направленные на достижение одной и той же цели, но с разным успехом, анализа выгодности затрат, когда и результаты, и затраты представляются в денежном эквиваленте.

Предложения.

Помимо учета многих замечаний и значительного сокращения раздутого законопроекта (в него постарались включить все, что возможно, и потому многие статьи оказались лишними, т.е. не соответствующими наименованию законопроекта), необходимо его четко структурировать: Общие вопросы (определения и основные положения), Права граждан всех категорий на охрану здоровья, Ответственность за реализацию прав граждан на охрану здоровья, Права пациентов на медицинскую помощь, Ответственность за реализацию этих прав, Роль и место общественных пациентских и  профессиональных медицинских объединений в реализации прав граждан. Из этого закона должна четко вырисовываться перспективная модель здравоохранения. Несмотря на то, что на прошедшем Форуме медицинских работников этот законопроект не обсуждался и не получил одобрения со стороны медицинской общественности, он был, вопреки ряда возражений, одобрен на заседании правительства 14 апреля с.г. и направлен в Государственную Думу. Поспешность всех этих действий непонятна, ибо по этому закону здравоохранению жить и работать долгие годы. Возможно, в Государственной Думе помимо круглых столов и парламентских слушаний для доработки законопроекта следовало бы привлечь профессионалов- организаторов здравоохранения (которых не хватает в Минздравсоцразвития РФ), юристов, представителей медицинской общественности и Лиги пациентов, поскольку в таком виде принимать этот закон никак нельзя. А пока вопрос остается открытым, и он может продолжать обсуждаться.

Комаров Ю.М., доктор мед. наук, проф., заслуженный деятель науки РФ, председатель комиссии ПДВР по законодательству.

24 марта 2011 года.

* * *

Уважаемые коллеги!

* * *

О проекте Федерального закона

«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Комаров Ю.М., доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, председатель Комиссии Исполкома Пироговского движения врачей России

В соответствии с протоколом совещания у заместителя председателя правительства РФ А.Жукова от 14 января 2011 г. Министерству здравоохранения и социального развития поручено совместно с другими министерствами (Минэконоразвития,Минфин, Минрегион) доработать проект закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и внести его на рассмотрение Правительства РФ.

На сайте Минздравсоцразвития представлен этот законопроект от 30 июля 2010 г. и в последней его редакции от 1 декабря 2010 г. Там же можно посмотреть слайды доклада начальника управления Минздравсоцразвития на эту тему, а также поныне действующие Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан - ФЗ №5487-1 от 22.07.1993 г.

В последнее время большая работа проведена самостоятельно работниками Министерства здравоохранения и социального развития (без привлечения понимающих экспертов и специалистов) по замене действующих Основ законодательства об охране здоровья граждан на новый законопроект «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Но вначале несколько слов о действующем с 1993 г. законе. Поскольку мне (от Минздрава РСФСР) и депутату В. Мандрыгину (от Верховного Совета РСФСР) довелось быть соруководителями большой группы разработчиков Основ (более 70 человек, включая депутатов, среди которых выделялся своим пониманием и активностью депутат от Хабаровского края А.И.Вялков), то следует читателя немного познакомить с историей этого вопроса. Надо сказать, что в то время парламентская группа по здравоохранению (руководитель - А. А. Аскалонов) была самой многочисленной и включала более 90 человек. Для начала НПО «Медсоцэкономинформ»- головная организация в системе Минздрава РСФСР по социальной гигиене и организации здравоохранения, где я был в то время генеральным директором, провела цикл обучения депутатов, многие из которых были хорошими практическим врачами, но мало понимающими в организации и управлении здравоохранением. Вся работа началась при министре В. Калинине, а заканчивалась при А.Воробьеве, которые оказывали всемерную поддержку всей законотворческой деятельности, поскольку многие старые законы перестали действовать в новых условиях, и периодически ее заслушивали. Вначале группе разработчиков было предложено разработать закон о здравоохранении, но группе удалось доказать два принципиальных положения:

1. Система охраны здоровья (здравоохранение) является национальной, а не отраслевой системой, куда составной частью входит вся медицинская помощь (профилактическая, диагностическая, лечебная, реабилитационная), непосредственно относящаяся  к прерогативам отрасли.

2. Начинать всю работу необходимо с определения прав граждан на здоровье, что является основой здравоохранения. Поэтому началась разработка Кодекса законов об охране здоровья, имея в виду, что Кодекс не будет представлять собой закон прямого действия, а свод статей, тесно увязанных с новой демократической Конституцией страны, которые впоследствии должны  были перерасти в законы прямого действия. Затем с той же самой идей Кодекс переименовали в Основы, подчеркнув тем самым, что создается база для дальнейшего развития законодательства в сфере охраны здоровья. Однако Государственная Дума за много созывов так и не удосужилась это сделать и потому последующие несколько лет нами были посвящены развитию не федерального, а регионального законодательства, не противоречащему федеральному, путем проведения комплекса обучающих семинаров совместно со Всемирной организацией здравоохранения, университетом Осло и Норвежской медицинской ассоциацией в разных регионах страны (Москва, Чебоксары, Омск, Петрозаводск, Пятигорск и др.)  по законодательству в сфере охраны здоровья.

В разработке Основ законодательства об охране здоровья граждан, которая потребовала несколько лет напряженного труда, работники (чиновники) Минздрава в то время непосредственного участия не принимали, поскольку это был особый научно-творческий и дискуссионный процесс, однако некоторые из них участвовали в обсуждении уже готовых и сформулированных статей. Внутри большой группы разработчиков для более оперативной работы была выделена рабочая группа в составе 8 специалистов под руководством зав. отделом НПО «Медсоцэкономинформ» (ныне ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения) проф. Гаджиевой Л-Ш. Первоначально была разработана структура будущего законопроекта. На волне ранних, но быстро закончившихся в стране демократических преобразований эта структура была действительно демократической, и ее базис составили права граждан на здоровье - целый блок статей, подчеркивающих, кто у нас для кого:  здравоохранение для граждан и пациентов, а не, как сейчас получилось, все наоборот. Затем следовал блок статей, отражающих ответственность государства за реализацию этих прав граждан, блок статей, характеризующих роль и место системы здравоохранения в этой ответственности государства, а также блок статей, представляющих роль и место профессиональных медицинских объединений и т.д. Эта структура была одобрена в Минздраве, но неожиданно встретила сопротивление в Верховном Совете РСФСР. Там вдруг опять было заявлено, что нужно разрабатывать конкретный закон о здравоохранении, с чем научная часть группы разработчиков, естественно, не согласилась, и работа в результате возникших разногласий была приостановлена почти на год. За это время телега появилась впереди лошади, т.е. закон об ОМС (работа шла под руководством заместителя директора НПО «Медсоцэкономинформ» проф. Михайловой Ю.В. и в состав группы входили В. Стародубов, С. Кручинина,  И.Шейман, В. Шевский, В. Петухова, Н. Кравченко, Г. Царик, Р. Зелькович и др.) появился раньше Основ законодательства об охране здоровья граждан. Кроме того, за это время структуру Основ и его идею мы направили в штаб-квартиру ВОЗ, в Женеву, где в то время было подразделение (unit) по законодательству (директор- д-р Fluss), и в Страсбург, откуда спустя 9 месяцев пришли очень позитивные заключения о том, что именно так и нужно работать. Это сыграло свою роль, т.к. тогда вплоть до недавнего времени отношение к ВОЗ в России было вполне уважительным, и работа большой группы ученых и специалистов возобновилась. Работа была исключительно творческой, созидательной (т.к. требовалось представить себе модель здравоохранения будущего), с пониманием того, что закон будет действовать многие годы, с массой дискуссий на разных уровнях, а принципиальные разногласия даже выносились на парламентские слушания, как, например, вопрос об эвтаназии. Среди множества спорных вопросов вызывал горячие дискуссии и вопрос о клонировании человека, хотя состоявшаяся в то время в Париже европейская конференция по этому вопросу с участием Жака Ширака, на которой мне довелось присутствовать, высказалась против клонирования, и полномочные представители ряда стран в МИДе Франции подписали соответствующую декларацию. Окончательно запрет о клонировании человека был подписан 19 странами Европы 12 января 1998 г. в Париже.

На самом деле Основы представляют собой один из немногих демократических законов в стране, и они опередили Амстердамскую декларацию о правах пациентов почти на год, а Европейскую хартию прав пациентов –на 9 лет. В дальнейшем Основы законодательства широко использовались органами правопорядка и, нередко, служили базой для вынесения приговоров в суде, несмотря на то, что они были подпорчены, как и многое другое в стране, в связи с принятием Федерального закона о монетизации льгот. И вот теперь новое испытание для действующего закона. Не понятно, зачем надо было делать новый закон, с новым названием (Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации), вместо того, чтобы, как это принято в развитых странах, в него внести соответствующие изменения и поправки. Например, в Англии закон о медицинских сестрах действует с 1902 г., в который вносились затем поправки, связанные с динамикой изменений во времени и развитием здравоохранения, а Конституция США не переписывалась заново, и в нее внесены всего 21 поправка.

Наряду с позитивными изменениями, к которым можно отнести правовую часть нового законопроекта, а также некоторые дополнения и изменения в связи с уже принятыми другими законодательными актами, законопроект содержит множество недостатков, связанных с платностью медицинской помощи и всеми вопросами организации здравоохранения, что характеризует уровень знаний и понимания проблем его авторами. Перечислим только некоторые из них.

1. У авторов сложилось полностью искаженное представление о первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), то ее делают доврачебной, то специализированной (противоречия в статье13, пункт 19 и в статье 31, пункт 5), и потому статьи 31 и 32 являются полностью ошибочными. Это все практически перешло и в последнюю редакцию законопроекта, что следует из статьи 19 п.2 и статьи 31 пп.2 и 3.  Отсюда не ясно, что оказывают врачи-специалисты - ПМСП или специализированную медицинскую помощь, т.к. в этих статьях, включая и ст.32, все перепутано. На самом деле- все очень просто, достаточно открыть любой учебник. Помощь может быть домедицинской (Primary care), которой должны владеть (их надо учить) все те, кто связан с массовыми скоплениями людей: спасатели, сотрудники органов внутренних дел, работающие «на земле», пожарные, военнослужащие, учителя школ, парамедики и др. Далее, медицинская помощь может быть доврачебной (Primary medical care), которая оказывается фельдшерами, медсестрами, акушерками и другими средними медицинскими работниками. И, наконец, есть Первичная медико- санитарная помощь (Primary Health care), которая всегда является врачебной, и в дословном переводе означает первичную заботу о здоровье, а не просто прием заболевших врачом этого звена. В мире- это врачи общей практики, в России- это они же, а также участковые терапевты, участковые педиатры и врачи скорой медицинской помощи. Согласно принятым мировым канонам, вся врачебная помощь делится на первичную медико-санитарную и специализированную. В свою очередь, специализированная медицинская помощь подразделяется на амбулаторную специализированную и стационарную, включая высокотехнологичную помощь. К сожалению, в законопроекте, как отмечалось, это все перепутано.

2. У авторов нет понимания различий между системой охраны здоровья (здравоохранением) и медицинской помощью и, хотя приведенные их определения, в основном, не вызывают большого напряжения, но везде по тексту, начиная с главы второй, эти понятия либо перепутаны, либо отождествляются. Нельзя забывать о том, что в систему охраны здоровья входят безопасность граждан, качество их питания, развитие транспорта, условия жизни, жильё, окружающая среда и многое другое, а медицинская помощь, т.е., в основном то, чем занимаются все медицинские службы, оказывает далеко не главное влияние на здоровье населения (на заболеваемость, т.е. возникновение впервые выявленных заболеваний- до 20%, на преждевременную и предотвратимую смертность- до 40%). А законопроект посвящен именно охране здоровья.

3. Нет также у авторов понимания профилактики, которая во всем мире делится на первичную (массовую), направленную на сохранение и укрепления здоровья, трудоспособности и активного долголетия людей, вторичную профилактику (индивидуальную), направленную на предупреждение и возможно раннее выявление заболеваний, и третичную, направленную на снижение частоты обострений в течение болезней, на снижение частоты перехода заболевания в более тяжелую форму или более тяжелое заболевание. Отсюда видно, что лечение является по своей сути одним из элементов третичной профилактики.

4. В статье 28 в п.1 профилактику перепутали с медицинской помощью, а в п.2 оказалось, что формирование здорового образа жизни у населения возникнет в результате его информирования о факторах риска. То есть, стоит только на пачке сигарет проинформировать человека о вреде курения, как он тут же бросит курить. Кроме того, авторы отождествляют профилактические осмотры с диспансеризацией, забывая о том, что профилактические осмотры- всегда разовые или периодические (это эпизод), а диспансеризация это система перманентного слежения за здоровьем и, что самое важное, оздоровления. Иначе говоря, все виды профилактических осмотров (входные, разовые, периодические, целевые) могут являться лишь малой частью всей диспансерной работы.

5. Из законопроекта полностью выпала статья 2, пункт 5 Основ законодательства об охране здоровья граждан, касающаяся  ответственности государства (вместо ответственности записаны полномочия, что, естественно, не одно и тоже), которой в новом законопроекте нигде нет. Может быть ради этого все и делалось, тем более, что это отражает практически все действия властей по снятию всех видов ответственности с государственных плеч и с перекладыванием их на работодателя, пациента и население?

В результате многие статьи нового законопроекта оказались полностью безликими, например, в статье 5 записано: «Мероприятия по охране здоровья граждан должны проводиться (кем? когда? как?) с соблюдением общепризнанных (кем? где записано? а как международное право?) прав и свобод человека и гражданина. Если здесь подразумевалась отсылка к статьям Конституции РФ (статьи 2,3,7,17,18,19,31,34,41,42,43), то как раз в этом отношении они не очень выполняются. Или демагогическая статья 10 законопроекта, обозначающая на словах приоритет профилактических мероприятий, но кто и как это будет делать и кто за это отвечает, нигде не сказано. Более того, в последние десятилетия многое было сделано как раз для удушения всей профилактики, особенно в связи с принципом оплаты за пролеченного больного. А созданные искусственные центры здоровья эту задачу не решат.

6. Права граждан ничем не подкреплены. Например, согласно статьи 19  п.6 гражданин вправе обратиться за медицинской помощью в неотложной форме (это что-то новое, жаргонное) в любую медицинскую организацию, но не указано, что эти организации обязаны его принять, а не послать подальше. Представление этой статьи необходимо изменить.

 Иначе говоря, логика построения этой части законопроекта должна быть такой: обозначается каждое право граждан, далее-  кто за это отвечает, что он должен обеспечить и что ему будет, если он не обеспечит это право. Например, не только каждый гражданин должен иметь право на получение информации о своем здоровье, но также и врач обязан его информировать об этом. Вообще, представленные права слабо коррелируют с принятой на Первом Всероссийском конгрессе пациентов Декларацией о правах пациентов. Не учтена и Хартия, одобренная на одном из восстановленных Всероссийских Пироговских съездов врачей и на последнем съезде в конце октября 2010 г., а также многие подписанные Россией международные документы.

7. Статья 13, п.10 вводит четко выраженную дискриминацию в оказании медицинской помощи. Видимо с точки зрения здоровья государственные гражданские служащие находятся на особом положении. Чиновники, естественно, подумали о себе. А в п. 12 говорится о государственном и муниципальном здравоохранении, что не очень согласуется с ФЗ №83.

8. В законопроект впервые попала паллиативная помощь, и это, наверное, правильно, хотя она будет, в основном, платная. Вместе с тем авторами полностью проигнорирован активно развиваемый в последние десятилетия в развитых странах интегрированный медицинский уход, которым оканчивается весь цикл оказания медицинской помощи, начинающийся с ПМСП.

9. Законопроектом наконец-то на радость рыночникам будет узаконена платная медицинская помощь (об этом же речь шла и в ФЗ №83), поскольку правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями были утверждены лишь постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 г. №27 вопреки Конституции РФ, которая согласно статье 15 имеет высшую юридическую силу и гарантом которой (статья 80) является Президент РФ. В том постановлении было достаточно робко указано, что платными могут быть дополнительные услуги к гарантированному объему медицинской помощи (правда отличить дополнительные услуги от других затруднительно), теперь же спектр платных услуг значительно расширен и они могут быть даже оказаны вместо гарантированных видов медицинской помощи. Нельзя читать 41 статью Конституции РФ так, как будто медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет граждан. Получается, что в ряде случаев одна и та же медицинская помощь оплачивается трижды: из общих налогов, налога на ОМС и из кармана граждан. Таким образом, совершенно очевиден курс властей на полностью платную медицинскую помощь, что сделает ее вопреки красивым и отвлекающим словам недоступной для 70% граждан. Наши власти как-то забывают о том, что по данным Росстата, накопления имеют только 22% наших граждан, и потому навязывают  населению мероприятия, сообразуясь со своими личными доходами.

Причем эти платежи требуются не только для лечения, но и для обследования, получения лучших лекарственных препаратов, обслуживания вне очереди, для ухода в стационарах и на дому и т.д. Конечно, врач не будет наносить сознательно вред бесплатному пациенту (он за это получает зарплату), но предложит ему более дешевый и менее эффективный способ лечения, более дешевую технологию, более простой наркоз и т.д. Поэтому несомненно вырастет число поборов, взяток и других нарушений, для чего законопроектом подготовлена соответствующая почва. По-нашему мнению, платных услуг в медицинских учреждениях не должно быть вообще, т.е. между врачом и пациентом не должно быть никаких денежных отношений и врач не должен рассматривать пациента в качестве источника своих доходов. Вместо этого нужно, как во всем цивилизованном мире, развивать договорные отношения с предприятиями и добровольное (частное) медицинское страхование, которое является таким же солидарным, как и ОМС, и дает пациенту дополнительные возможности при одних и тех же стандартах (клинических рекомендациях) оказания медицинской помощи, а медицинским учреждениям и медицинским работникам дает законные дополнительные, но обезличенные для врачей доходы. К тому же в принятом законе об ОМС практически может быть реализован принцип, когда бедный платит за богатого, хотя должно быть наоборот, и никак не сочетается свободный выбор медицинских учреждений с государственным и муниципальным заданием. Конечно, возможны организация массовых, периодически повторяющихся проверок, привлечение врачей к судебной ответственности (правда, таких исков крайне мало, поскольку государство должно судить себя, а большей частью – по отдельным выраженным врачебным ошибкам), повсеместное введение единых тарифов и единых медицинских стандартов, но положение от этого не изменится. Значит, отсюда следует, что всё это можно сочетать только с повышением оплаты труда врачей, от которого, несмотря на затраты, государство получит ощутимый выигрыш.

Существенное повышение оплаты труда врачей не только приведет к улучшению результативности их работы, позволит ликвидировать совместительство, в т.ч. в разных учреждениях, но также позволит отказаться от формальных и неформальных способов оплаты пациентами медицинских услуг. Кроме того, это создаст материальные условия для профессионального роста врачей, повышения уровня их знаний и квалификации. Именно такой вектор развития должен быть выбран на ближайшую перспективу. Понятно, что одномоментно для врачей всех специальностей это сделать практически невозможно, а потому должна быть гласная, прозрачная и поэтапная политика в этом направлении при участии профсоюза медицинских работников и профессиональных медицинских объединений.

Труд врача должен, на наш взгляд, оцениваться, исходя из следующих 3 групп критериев:

I. Сложность, напряженность, ответственность и интенсивность труда, обусловленные выбранной врачебной специальностью или специализацией в качестве исходных, постоянных и объективных данных как для заключения контракта с врачом, так и для оплаты его труда.

II. Личные (субъективные) качества врача, его квалификация, знания и опыт в качестве условно-переменной составляющей в оплате его труда, что обеспечивает должный уровень качества оказанной им медицинской помощи.

III. Результаты (исходы) – текущие, ближайшие и отдаленные – консультаций и лечения применительно к разным группам пациентов в зависимости от степени их тяжести и запущенности, как переменная составляющая в оплате труда врача, свидетельствующая о качестве результатов его работы.

Таким образом, с учетом всех доплат врач в среднем должен получать не менее 2300-2500 у.е. в месяц с дифференциацией по специальностям и видам работы, что будет полностью соответствовать зарплате врачей в дореволюционный период (при пересчете цен на товары и услуги в 1912 г. и в 2010 г.). При таком уровне оплаты можно полностью отказаться от всех видов платных услуг (формальные и неформальные платежи), развивая более цивилизованные формы. Все это возможно только при одном условии- врач из объекта права должен стать субъектом права, т.е. перестать быть наемным работником  и получать, как во всем мире, разрешение на свою деятельность.

11. Нет в законопроекте и намека на какие-либо приоритеты. Вместе с тем, хорошо известно, и опыт предыдущей Концепции развития здравоохранения и медицинской науки это подтвердил, хотя итоги по её результатам так и не подводились, что нельзя все службы здравоохранения развивать одновременно и параллельно, на это не хватит средств даже в самых богатых странах мира. Поэтому нужно, наконец, научиться на каждый период времени обоснованно выбирать приоритетные направления развития. Так, результаты исследований показывают, что на ближайшее пятилетие научно обоснованными приоритетами, основанными на наибольших потерях общества в здоровье, могут быть следующие: массовая профилактика и укрепление здоровья; ПМСП; охрана здоровья матерей и детей; качество медицинской помощи. Возможны и другие варианты.

12.Не оказалось места в законопроекте и медико-экономическим стандартам (типа DRG), хотя именно они являются конкретизацией государственных гарантий по финансовому покрытию объема бесплатной для пациентов медицинской помощи в стационарных условиях, поскольку ничего другого в мире не придумано. Нет у авторов понимания того, что среди прочих факторов доступность медицинской помощи (статья 6) определяется бесплатностью, т.к. если медицинская помощь платная, то она уже не вполне и не для всех доступная. А дальше в этой же статье доступность связывается только с объемом ресурсов, но никак ни с их приближенностью к населению. Нигде в законопроекте не говорится об этапности оказания медицинской помощи, что является достижением отечественной медицины еще со времен Н.И.Пирогова и блестяще зарекомендовало себя в годы Великой Отечественной войны.

13. Авторы подразделяют условия оказания медицинской помощи на стационарные, амбулаторные и вне медицинской организации, что неправомерно, и такое нелепое подразделение нигде и никогда не использовалось по многим причинам. Одна из них- это вызовы на дом, которые авторы отнесли к амбулаторной помощи, но ведь они осуществляются вне медицинского учреждения. Тоже самое относится к неотложной помощи. Видимо, просто авторам захотелось выпятить роль скорой медицинской помощи (амбуланс) в силу ряда личных причин и отделить ее от амбулаторной.

14. Очень много в законопроекте используется жаргонных слов, например, телесная сфера организма, обращение пациентами за услугами, экстренная помощь вместо помощи по экстренным медицинским показаниям, введен какой-то институт медицинской помощи, институт медицинских и фармацевтических работников и еще институт охраны здоровья, указано, что скорая помощь (хотя она скорая медицинская помощь) оказывается экстренно (?), а в другом месте (статья 79)- безотлагательно, упоминается о каких-то нормах, регулирующих рождение ребенка, об «отделении продукта зачатия посредством родов», о «необратимой гибели человека», водится понятие нормы на профессиональные ошибки медицинских работников, указываются на права граждан в сфере охраны здоровья (статья 1. п.2), но не нужно никакой сферы, а обозначить просто: права граждан на охрану здоровья и т.д. Неверно определено лечение, как устранение проявлений (т.е. симптомов) заболеваний, а в задачи диагностики входит не распознавание болезни, синдромов и симптомов, а причин их возникновения. Вся фармацевтическая деятельность в законопроекте сведена к торговле. Такого рода ляпов в законопроекте множество.

15. Есть у авторов и некоторые проблемы с дефинициями. Определение здоровья, приведенное в законопроекте, предложено ВОЗ более 50 лет тому назад, оно является сугубо индивидуальным (не популяционным), статичным и не отражает динамику формирования здоровья. Отечественными учеными (Д. Венедиктов, П. Калью, С. Гаспарян и др.) предложены более полные и точные определения здоровья(они есть в учебниках), но они, видимо, авторам законопроекта неизвестны. В новой версии законопроекта определение здоровья вообще исчезло, поэтому непонятно, на что нацелен это законопроект. Кроме того, из определения охраны здоровья, перенесенного из действующих пока Основ, почему-то выпали меры культурного характера, влияющие на здоровье, и также исчезли слова «в случае утраты здоровья», которые следовали за предоставлением медицинской помощи. Видимо, авторы слабо знакомы с классикой отечественной медицины, и потому хочу напомнить известное высказывание Н.И.Пирогова: «Главное предназначение врача заключается в научении людей быть здоровыми и (только потом) в лечении тех, кого не удалось научить этому» и другое его высказывание (в 1870-х годах) о том, что будущее принадлежит медицине предупредительной (и где она?). А Клод Бернар абсолютно верно подметил, что «врач должен знать три вещи: условия здоровья, чтобы их поддерживать, условия развития болезней, чтобы их предотвращать, и условия выздоровления от болезней, чтобы их использовать». Медицинская помощь на самом деле является одним из комплексов мер (а не единственным, как это звучит в определении), направленных на поддержание и восстановление здоровья, и это нужно учитывать, особенно, после почти верного определения охраны здоровья. Следовало бы в законопроекте подчеркнуть, чем отличается медицинская помощь от медицинской услуги (из определений это не ясно), и указать, что медицинская услуга- категория экономическая. Как верно отмечают некоторые юристы, медицина- это, в основном, область интереса граждан, а не их обязанностей. Нигде не показано, что медицинскую деятельность осуществляют не стены или техника, а люди. Отсюда у авторов возникает путаница в понятиях аккредитации и лицензирования. В мировом здравоохранении лицензию, т.е. разрешение на деятельность, получает врач, а медицинские учреждения аккредитуются (аккредитация- это, просто говоря, проверка условий), т.е. они доказывают, что располагают всем необходимым, чтобы врач, имеющий лицензию, мог нормально работать. Можно посоветовать авторам прочитать обзор по лицензированию в Европе и посмотреть критерии аккредитации больничных учреждений в Объединенной комиссии по аккредитации (США).  Ничего не говорится о взаимодействии медицинских учреждений, о показаниях и маршрутах движения пациентов, этапности медицинской помощи (а это достижение отечественной медицины, которое легло в основу военно-медицинской доктрины), что делает ее более доступной и адекватной. Не совсем верное определение лечащего врача, который, особенно, в стационаре видит пациента на коротком отрезке времени, а во многих странах (Нидерланды, Великобритания, Испания, Скандинавские государства) отвечает за пациента (морально, юридически и экономически), где бы тот не находился, врач общей практики.

16. Ничего в законопроекте не говорится о необходимости непосредственной работы с населением путем организации дней здоровья, создания групп здоровья и групп пациентов с отдельными хроническими заболеваниями, создания при каждом медицинском учреждении попечительского совета, как элемента гражданского общества и т.д. Пока же здравоохранение буквально «китайской» стеной отгородилось от населения, они находятся как бы по разную сторону баррикады, что ведет к утрате доверия к медицинским службам. Именно поэтому вся система здравоохранения должна быть развернута лицом к населению и массовым пациентам, работать более активно с гражданами, не ожидая, как это имеет место сейчас, когда они обратятся за медицинской помощью.

17. Стиль написания законопроекта скорее подходит для выступления и оставляет желать лучшего, например, «порядок оказания медицинской помощи может включать» (а может и не включать) и т.п.

18. Очень слабо, а практически никак, в законопроекте не представлены вопросы качества медицинской помощи, которые сведены только к государственному контролю. Вместе с тем, наряду с контролем существуют практически однопорядковые методы- оценка, надзор, экспертиза. Следующий уровень- обеспечение качества, что гораздо сложнее и важнее, чем контроль, и этим занимается весь мир. Наивысший уровень-управление качеством медицинской помощи, но об этом в законопроекте даже не упоминается. В статье 81 говорится о качестве деятельности, для чего нужны особые критерии оценки работы медицинских работников, а не о качестве медицинской помощи. Даже если говорить о деятельности медицинских работников, то в законопроекте расплывчато обозначено, кем это управление делается, но, гораздо важнее было бы отметить, как это делается.  А в разделе ответственности не представлены перспективы разбирательства возникающих конфликтов (деликтная система, или досудебные разбирательства, или третейский суд), страхования медицинской деятельности и многое другое.

19. Очень интересно сформулирована 49 статья, где указано, что наличие  медицинских критериев живорожденности, т.е. дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, а также сроки беременности утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Даже массу тела новорожденного не нужно утверждать, т.к. новорожденному с любой массой тела (от 500 гр.и выше- по критерию ВОЗ, и даже ниже) нужно проводить комплекс оживляющих мероприятий, а не считать поздним выкидышем без выдачи родильнице послеродового отпуска, как это имело место в советское время. Утверждать нужно документацию на беременную, роды и ребенка. В предыдущем варианте законопроекта (статья 49) определялось, что «моментом рождения ребенка является момент отделения продуктов зачатия от организма матери посредством родов». В последний вариант законопроекта эта абракадабра уже не попала.

20. В разделе законопроекта, посвященном медицинским кадрам, ничего не сказано о том, какой должна быть перспективной кадровой политика в отрасли, поскольку отсутствие такой политики на протяжении 10-15 лет привело к многочисленным перекосам в структуре медицинских кадров. Так, в первичном звене здравоохранения не хватает как минимум 60 тыс. врачей, в то время как в стационарной помощи их существенный переизбыток- свыше 100 тысяч, т.е. именно там, где врачей должно быть не менее 50%, их как раз и не хватает. Так Минздравсоцразвития и не удалось укрепить первичное звено здравоохранения. Напротив, за последние годы число врачей терапевтического профиля уменьшилось на 20.4%, педиатрического- на 5.3%, врачей скорой медицинской помощи- на 8.8% при значительном росте числа врачей по узким специальностям. Стыдно сказать, что в стране на 141.9 млн. чел. всего работают 9300 подготовленных врачей общей практики. Все врачи, главным образом, сосредоточены в городах, а на селе их всего 7.4% при том, что на селе у нас проживает 27% граждан и плотность расселения там значительно ниже. Соотношение врачей и медсестер у нас самое плохое, т.е. 1 к 2, а это означает, что во многих случаях врачи выполняют сестринские функции, в то время как в Швеции, Англии, Нидерландах и в ряде других стран медицинские сестры составляют основу здравоохранения, особенно это касается его первичного звена, вызовов на дом, восстановительного лечения, реабилитации, патронажных функций и т.д., а врачи и по престижу профессии, и по оплате труда котируются очень высоко, и потому труд врача там особенно ценится. В Финляндии 80% пациентов предварительно поступают к медсестрам, а затем в случае необходимости к врачам, и только 20% пациентов поступают непосредственно к врачам. В Скандинавских центрах здоровья ведущая роль принадлежит медсестрам, а в США вызовы на дом в муниципальных медицинских учреждениях- это обязанность медсестер, медсестры там нередко выполняют административные функции, являясь заведующими отделениями или состоя в администрации больниц. Особенно значима роль медсестер при работе с населением и организации  школ здоровья и школ пациентов. Поэтому в современных условиях соотношение врачей и медсестер должно быть не меньше, чем 1 к 5-6. Сюда же можно добавить совершенно нелепую номенклатуру врачебных специальностей, включая 9 вузовских, 44 основных и 186 дополнительных, в то время как в развитых странах их всего от 21 до 28, а также номенклатуру из 137 типов медицинских учреждений, а в мире их всего от 4 до 11 типов. Все это еще раз свидетельствует об отсутствии кадровой и другой политики и о слабости штаба отрасли. Из изложенного следует, что кадровая политика относится к перспективным направлениям и должна найти свое место в новом законопроекте. Кстати, вот уже 20 лет, как Министерство не может разработать маршруты движения пациентов, в результате больные с пневмонией, например, могут находиться от сельской участковой до областной клинической больницы.

21. Не полностью в законопроекте отражена роль профессиональных медицинских общественных объединений, как части гражданского общества страны. Для этого достаточно было бы хотя бы кратко ознакомиться с весьма полезным зарубежным вековым опытом в этой сфере деятельности (Великобритания, США, Норвегия, Германия и др.).

22. Кроме того, в проекте закона содержится большой объем излишней информации, много деталей (например, многократное перечисление паспортных данных), что делает статьи не равноценными как по объему, так и по содержанию.

что делает законопроект малоценным для теории и практики. Фактически в Если подводить итог тому, что было сделано при подготовке законопроекта, то авторы взяли почти всё из действующих Основ законодательства, кое-что туда добавили из давно разработанного в ГД законопроекта о здравоохранении, добавили разделы, связанные с платными услугами, исказили основы организации здравоохранения, внесли некоторые изменения в связи с новыми уже принятыми законами. В целом, картина перспективного здравоохранения так и не стала вырисовываться (кроме перехода на платную медицину вопреки Конституции РФ), законопроекте в какой-то степени отражена картина сегодняшнего дня, а не, как должно быть, перспективная модель здравоохранения. В отличие от этого, в начале 1990-х годов, все то, что было заложено в Основы законодательства, было принципиально новым для здравоохранения страны и перспективным. Видимо, состояние отечественного здравоохранения будет и дальше таким, что лучше обращаться за медицинской помощью в самом крайнем случае, что, согласно проведенным опросам, люди в основном и делают. Если бы наша власть да со своим страховым полисом, да пришла бы в поликлинику, да по месту жительства и почувствовала бы на себе всю прелесть отечественной медицины, то тогда, возможно, многое бы изменилось в лучшую сторону. Практически все приведенные выше недостатки законопроекта имеют прямое отношение к основам  организации здравоохранения, обусловлены недостаточными знаниями авторов в этой сфере деятельности, что затрудняет возможность их исправления. Ну и то же самое можно сказать о знаниях в сфере здоровья населения и демографии, когда преподносятся какие-либо показатели, не понимая тех глубинных процессов, которые эти показатели отражают, что нередко приводит к неверным выводам  и вводит в приятное заблуждение власть. Это относится ко всем проблемам рождаемости, материнским сертификатам, к смертности, в т.ч. по отдельным причинам, к заболеваемости и т.д. Существует заболеваемость (первичные случаи обращения в данном году за медицинской помощью), заболеваемость с временной и стойкой (инвалидность) утратой трудоспособности, величина которой зависит от разработанных показаний, критериев и возможностей социальной службы, болезненность или распространенность болезней, включая хронические заболевания, и накопленная заболеваемость, по которой не было обращений. Все это является предметом для научных исследований, в т.ч. с целью определения потребности населения в различных видах медицинской помощи. Именно на результатах таких исследований должна базироваться программа государственных гарантий. Для их проведения есть целый ряд опытных НИИ, но руководство министерства почему-то опасается общения с учеными. А то, что фиксирует у нас статистика (это те данные, которыми пользуется руководство страны и отрасли) является заболеваемостью, выявляемой по результатам обращаемости, которая характеризует в большей степени возможности здравоохранения, нежели отражает уровень здоровья людей. Например, если в районе не будет окулиста, то и глазную заболеваемость некому будет выявлять, отражать в статистической отчетности, и она неминуемо станет «снижаться».

Вместе с тем обращаемость за медицинской помощью населения в последние годы стала неуклонно снижаться вследствие нарастания платности и недоступности, а потому показатели заболеваемости по обращаемости для характеристики здоровья населения полностью не подходят. И действительно, по данным компании MAR Consult в крупных городах в 2010 г. более 80% россиян не обращаются к врачам при каждом заболевании и занимаются самолечением из непонятной для западного обывателя «домашней аптечки». Мало того, что помощь становится мало доступной, она еще и не характеризуется достаточным уровнем качества. Из этого следует, что почти все выводы, основанные на официальной статистике заболеваемости, будут недостоверными, а принимаемые решения и меры неэффективными.

Вообще, статистика - вещь особенная, и нужно четко понимать, какие проблемы и какие их размеры скрываются за каждым показателем. Видимо, в Министерстве забыли, что есть такая наука как социальная гигиена и организация здравоохранения (ныне - общественное здоровье и здравоохранение)- основа работы Министерства, а финансы - это средства, позволяющие добиться цели, выведенной из данной науки. Этой науке и ее практической реализации  нужно учиться долго и упорно, но в Министерстве совершенно безосновательно решили, что они ею уже владеют.

Если программа ОМС утверждается законом и входит в состав программы государственных гарантий (программа в программе), утверждаемой правительством (уже не первый раз получается, что решения правительства стоят выше закона), то возникает вопрос, не пора ли вообще отказаться от малопонятной и недофинансируемой программы государственных гарантий, а оставить программу ОМС, как чисто лечебную, для всей амбулаторной и стационарной медицинской помощи, а также для медицинской реабилитации, дополненную ДМС, а всю профилактическую работу, ПМСП и интегрированный медицинский уход финансировать из государственного и муниципального бюджета с соответствующей ответственностью? Правда, пока у нас ДМС обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх программы ОМС и не может быть использована для видов помощи, которые гражданин имеет право получить бесплатно. Непонятно, почему вместо цивилизованной ДМС населению навязывается непосредственная платная медицинская помощь. Или, как это делается в Нидерландах, Англии, Австрии и других странах, где не подразделяют виды помощи на платные и бесплатные (как бы гарантированные), а делят людей на тех, кто может платить (при определенном доходе), и тех, кто не может (что особенно важно в условиях нашего чрезвычайного расслоения людей по доходам, когда с одной и той же меркой нельзя подходить к людям с разными возможностями). И тогда за неработающее население (дети, пенсионеры) будет платить бюджет, за работающих с определенным доходом- ОМС, а состоятельные люди будут получать медицинскую помощь по ДМС. Но все это при одних и тех же медицинских стандартах. Или, как это организовано во многих странах, вообще отказаться от ОМС (тем более, что у нас- это никакое  не страхование и не страховой взнос, а банальный налог), перейти на налоговую целевую и адресную систему, т.е. на национальную модель здравоохранения, дополненную ДМС?  Есть и другие варианты. Однако, судя по законопроекту, нынешнее безобразие в здравоохранении пролонгируется и на перспективу.

  О Федеральном законе №83 от  от 8 мая 2010 г. «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений», который преследует цель снятия с государства ответственности за здоровье граждан и здравоохранение и который окончательно разрушит систему здравоохранения (также, как образование и культуру), превратив ее в набор не связанных между собой медицинских учреждений, крайне негативно скажется на пациентах и большинстве медицинских работников, мы уже писали. Писали также и о пересадке так называемых чужеродных «новаций» в работу скорой медицинской помощи, об отмене лицензирования медицинских учреждений и переходе на добровольную заявительную систему, об отмене обязательной регистрации медицинских технологий, об обращении лекарственных средств, о далеко не совершенном законопроекте об обязательном медицинском страховании, который содержит больше погрешностей, чем позитивных предложений и никак не корреспондирует с ФЗ №83. Во всех этих решениях прослеживается не только четко выраженный курс властей на платную медицину, освобождение государства от ответственности за охрану здоровья, на окончательное разрушение системы здравоохранения, намеренно или случайно забывая о главном критерии всех преобразований- хорошо или плохо от них будет пациентам и врачам. Кроме того, можно также говорить о случайном или намеренном недоучете различного рода последствий (средне- и долгосрочных) принимаемых решений, что является азбукой любых управленческих действий. В связи с этим возникает несколько вопросов. Первый, почему эти решения вырабатываются в большой спешке, кулуарно, без участия профессионалов и общественных медицинских и гражданских организаций, поскольку указанные решения отразятся на подавляющем большинстве граждан страны? Второй, почему к некоторым финансовым вопросам в здравоохранении, кроме необходимости более высокого отчисления от ВВП, не возникают претензии, а весь негатив сосредоточен в сфере организации охраны здоровья и организации здравоохранения? Третий, почему все эти решения не согласованы между собой и во многом противоречат друг другу? Четвертый, почему из подготовленных решений не вырисовывается здравоохранение будущего? Пятый, почему разработчики этих решений акцентируют внимание на медицинских учреждениях, а не на пациентах, ради которых и существует здравоохранение, и врачах? Шестой, кто эти разработчики, которые лучше других знают, что нужно делать, и почему научно-исследовательский потенциал страны при этом оказался невостребованным? Как удалось выяснить, инициатором всех этих  достаточно поспешных и не вполне созидательных решений являлся штаб отрасли- Министерство здравоохранения и социального развития. Раньше руководство Министерства здравоохранения и СССР, и России состояло, главным образом, из двух групп специалистов, с одной стороны, это были выдающиеся и авторитетные ученые и специалисты, например, Б.Петровский, Е. Чазов, Д.Венедиктов, А. Воробьев, А.Серенко, О. Щепин, А. Царегородцев, И. Денисов, А. Баранов, Ю.Шевченко, Т. Дмитриева, Б. Величковский, В. Шабалин и другие, а с другой стороны- практические организаторы здравоохранения, хорошо понимающие особенности работы не просто отдельного медицинского учреждения, а территориального здравоохранения в целом, бывшие министры здравоохранения республик и заведующие областными отделами здравоохранения. К их числу можно отнести С. Курашова, В. Трофимова, Н. Трубилина, В. Панова, В. Калинина, А. Потапова, Г. Сергеева,  В. Резайкина, Р. Хабриева, А. Вялкова, В. Стародубова, Р. Хальфина, О. Шарапову, А. Карпеева, В. Рогожникова и других. В руководстве Федерального Фонда ОМС были такие квалифицированные специалисты, хорошо понимающие проблемы здравоохранения, как В. Гришин, В. Семенов, Н.Тэгай, Н. Кравченко и другие. Именно такой симбиоз из высоко квалифицированных ученых и специалистов был оптимальным для здравоохранения. Кто же сейчас готовит решения в Министерстве, и есть ли там специалисты, понимающие хоть что-то в здравоохранении? Анализ кадрового состава показывает, что здравоохранением в Министерстве занимаются финансисты, бухгалтеры, несколько клинических специалистов и ни одного авторитетного ученого или организатора здравоохранения, хотя бы на самом низком уровне- бывшего главного врача какого-либо медицинского учреждения. Иначе говоря, в Министерстве здравоохранения нет специалистов по здравоохранению. Один из заместителей министра, в прошлом невропатолог и директор НИИ инсульта с большой натяжкой может считаться организатором  медицинской науки, ее узкого направления, но никак не организатором здравоохранения. Остальные медики: невропатолог, акушер-гинеколог, эпидемиолог, педиатр и т.д. никогда не были даже руководителями практических учреждений здравоохранения, в лучшем случае их заместителями. А, как известно, заместителей главных врачей нужно учить и учить основным принципам организации  здравоохранения, этапам его развития, накопленному опыту, взаимодействию учреждений и служб, вариантам действий и просчетам каждого варианта, системному анализу, основам международного здравоохранения (это не тоже самое, что съездить на медицинскую экскурсию в несколько стран) и т.д. Кроме того, некоторые из них пришли из достаточно изолированной системы здравоохранения, в которой мне довелось поработать, и потому знаю, что часто изолированность ведет к деградации. Конечно же, не желая обидеть работников Министерства, можно констатировать, что на самом деле это не уровень штаба отрасли. Ситуация очень напоминает начало 90-х годов, когда к власти в стране прорвались младшие и старшие научные сотрудники, негативные последствия действий которых мы еще долго будем ощущать. Случайные временщики, наносящие такой ущерб, от которого уже не оправиться. Аналогично можно провести параллели и с ФФОМС, руководитель которого является высокого класса администратором и авторитетным специалистом по межбюджетным отношениям, но весьма слабо разбирающимся в здравоохранении, ради чего и создана вся система ОМС, а не только для финансирования медицинской помощи. И вот теперь эта команда подготовила два новых документа. Один из них-  программа модернизации здравоохранения. Не вдаваясь в подробности, отметим, что вся модернизация сведена к трем направлениям: укрепление материально-технической базы медицинских учреждений (кстати во многих документах речь идет не о здравоохранении как системе, а о медицинских учреждениях, что характеризует уровень знаний их авторов), имея в виду запланированные на следующие 2 года дополнительные 460 млрд. руб. за счет повышения ставки налога на ОМС на 2%, предназначенных в т.ч. (300 млрд. руб.) для ремонта помещений, проведения водопровода и канализации, оснащения; из этих же средств будет выделено 24 млрд. руб. на  внедрение современных информационных систем (электронная медицинская карта пациента, электронный паспорт медицинского учреждения, регистр медицинских работников) и внедрение стандартов оказания медицинской помощи (136 млрд.руб.). Теперь всем стало понятно, что такое модернизация здравоохранения. В программе ничего не говорится об изменениях в уровне знаний и менталитете медицинских кадров и соответствующем обучении, о внедрении новых современных медицинских технологий с одновременным обучением, о необходимости значительного улучшения  качества медицинской помощи, о клинических рекомендациях, локальных клинических протоколах, стандартах серии ИСО 9000, необходимых и обоснованных приоритетах и т.п. В тоже время, в программе имеет место не вполне верное понимание медицинских стандартов, частично неправильный выбор результирующих показателей и др. Но над этим всем еще можно работать и совершенствовать.

Поэтому, подводя итоги изложенному, можно отметить, что всё, в том числе и новый законопроект «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», поправимо, если к этой работе привлечь специалистов. Р.Рейган стал одним из лучших президентов США не в силу собственных знаний, которые у него  для занимаемой должности были минимальными, а потому, что он привлек к работе творческую команду специалистов, которой он гордился и которую всюду превозносил. Он прекрасно понимал, и в этом его большое достоинство, что с прохождением вверх по служебной лестнице уровень знаний у любого человека всегда уменьшается и затем замещается здравым смыслом, который может подвести в любой момент, и потому сферу своих незнаний он заполнял подготовленными специалистами. Это самый умный способ руководства предприятием, отраслью и страной. Работа подобранной Президентом США команды вошла в историю под названием «рейганомики». Поэтому не следует опасаться привлечения  ученых, экспертов и специалистов (а они все известны) к решению актуальных задач отечественного здравоохранения.

Глубокоуважаемый Юрий Михайлович!
Позвольте выразить Вам признательность за приглашение к участию в работе возглавляемой Вами комиссии Исполкома Пироговского движения врачей. Буду очень рад, если мой скромный вклад в качестве члена комиссии окажется полезным. Относительно обсуждаемого проекта закона направлю предложения в Ваш адрес.
С уважением,
В.Л. Аджиенко, 21 февраля 2011 года 

Спасибо за информацию. Включите меня в состав комиссии по законодательству:
"Об охране здорповья граждан РФ". Я обсуждаю сейчас этот закон с членами
Ассоциации и с юристами.
Как и чем я смогу вам помочь как член комиссии? С уважением, Кунина Тамара
Ивановна, г. Белгород,21 февраля 2011 года.

* * *

Председателю Исполкома Всероссийского Пироговского съезда врачей профессору А.Г. Саркисяну

Глубокоуважаемый Ашот Григорьевич!

От имени Общероссийской общественной организации «Ассоциации медицинских сестер России» выражаем поддержку инициативе Исполкома всероссийского Пироговского съезда врачей по созданию Комиссии по увековечиванию памяти выдающихся врачей России под председательством Воробъева Павла Андреевича, а также Комиссии по международному сотрудничеству под председательством Михайлова Леонида Александровича.

Выражая поддержку Пироговскому движению врачей, объединяющему интеллектуальную элиту современного отечественного здравоохранения, Ассоциации медицинских сестер России хотелось бы верить в то, что в этом движении будет реализована и историческая традиция внимания к задачам развития сестринского дела и к решению проблем сестринского персонала.

Среди медицинских сестер, фельдшеров, акушерок нашей страны есть немало специалистов, подвижническая деятельность которых заслуживает общественного признания. Кроме того, мы убеждены, что в важнейших документах Всероссийского Пироговского движения врачей участие и поддержка сестринского сообщества должна быть отражена, равно как и нацеленность движения на совершенствование и развитие сестринского дела.  

С уважением, Президент Ассоциации медицинских сестер России В.А. Саркисова

9 февраля 2011 г.

⃰* * *   ⃰   ⃰

Уважаемый Юрий Михайлович!

С благодарностью принимаю Ваше предложение войти, как члену Исполкома Всероссийского Пироговского движения врачей в руководимую Вами группу по проведению профессиональной верификации и экспертизы всех принятых в 2009-2010 гг. и вступающих в силу федеральных законов в области здравоохранения.

В рамках работы группы правление ОРО ООО «Российская медицинская ассоциация» организовало широкое обсуждение предлагаемого проекта Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» среди медицинской общественности.

Результаты обсуждения и предлагаемые изменения в проект закона будут представлены Вам в начале марта 2011 года.

С  уважением, член Исполкома Всероссийского Пироговского движения врачей,

председатель правления ОРО РМА Р.Г. Гильмутдинов

9 февраля 2011г.

 * * *

⃰Уважаемый Ашот Григорьевич!
От Вологодской областной ассоциации врачей в комиссию по
международному сотрудничеству под председательством Михайлова Леонида
Александровича включите Соколова Николая Владимировича Вице-президента
Ассоциации. В комиссию по законодательству - президента Ассоциации Лету
Тамару Ильиничну. Замечания и предложения по проекту закона об охране
здоровья граждан вышлем после проработки.
С уважением, Вице-президент Соколов Н.В.

4 февраля 2011 в 13:00

* * *

Конечно, поддерживаю вообще, а в частности надо каждому региону сделать жизнеописание и проделанную работу Пироговского движения врачей каждому по своему региону. Все архивы о них есть. Мы увидим сколько работы они в то время проделали. А мы сейчас стоим на месте и о тех свершениях, что они в свое время сделали, только мечтаем.
С уважением Т. И. Кунина

3 февраля 2011 в 21:02

* * *

2 февраля 2011 в  22:58:41

 * * *

Уважаемый Ашот Григорьевич!

Благодарю Вас за информацию о создании комиссии по основным направлениям деятельности Пироговского движения переданную мне ранее. Мой ответ был представлен 14.12.2010 года за № 2006 в Ваш адрес с просьбой принять мой голос с одобрением повестки заседания Исполкома Пироговского движения врачей России и проекта рассматриваемых документов.

Отвечая  на Ваше обращение от 29.01.2011 года сообщаю, что и я, и коллектив врачей нашей больницы приветствует создание Комиссии по увековечению памяти выдающихся врачей России под председательством Воробьева Павла Андреевича и Комиссии по международному сотрудничеству под председательством Михайлова Леонида Александровича.

Уважаемый Ашот Григорьевич, я понимаю необходимость личного участия в работе  Комиссий  при Исполкоме Пироговского движения врачей, однако в связи с большим объемом работы – подготовка годового отчета, принятие бюджета здравоохранения города на 2011 год в условиях одноканального финансирования, отсутствием финансирования в начале года, сделать это трудно.

Однако, вся информация о работе Исполкома Пироговского движения врачей доводится мной до медицинских работников нашей больницы и врачей, и специалистов со средним медицинским образованием (более 500 человек).

* * *

Уважаемый Ашот Григорьевич!

Поддерживаю создание:

Комиссии по увековечению памяти выдающихся врачей России под председательством Воробьёва П.А. и Комиссии по международному сотрудничеству под председательством Михайлова Л.А.

С Вашего позволения я принял бы участие в работе Комиссий Исполкома под председательством Ю.М.Комарова, Л.М.Рошаля, Л.А.Михайлова. 

В настоящее время я веду переговоры с медицинскими ассоциациями субъектов УрФО на предмет проведения совместных действий по развитию Пироговского движения в УрФО.

С уважением, Вице-президент Ассоциации работников здравоохранения
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, Академик РАЕН,
Кичигин Александр Васильевич
31 января 2011 в 10:03

⃰* * *   ⃰   ⃰

Уважаемый Ашот Григорьевич!
Поддерживаю   создание   Комиссиии   по   увековечиванию  памяти
выдающихся  врачей России под председательством П.А. Воробьева и международной под председательством Михайлова Л. А.
С уважением, Салават Шейхович. 31 января 2011 в 04:41

⃰* * *   ⃰   ⃰

Глубокоуважаемый Ашот Григорьевич!
Спасибо за информацию. Во первых, я включился в Комиссию по доработке медико-социальной хартии ( пред. Комаров Г.А.). Провожу по проблеме консультации, критикуем, готовим предложения.
Во вторых поддерживаю создание Комиссии по увековечению памяти выдающихся врачей России. И приму участие в работе Комиссии. Если не мы, то кто? Ведь нынешнему Минздраву это не интересно, не нужно и даже вредно.
Спасибо за оценку моего профессионального опыта.
С уважением проф. Фисенко
30 января 2011 в 19:44

⃰* * *   ⃰   ⃰

Дорогой Ашот Григорьевич!
Я, безусловно, поддерживаю и создание Комиссии по увековечивании памяти врачей, и идею о том, чтобы в Москве при ММА им. И.М. Сеченова или при Втором меде им. Н.И. Пирогова создать мемориальный комплекс всем павшим при исполнении врачебного долга, где выпускники будут принимать клятву Гиппократа - это воспитание врачей.
Проф. Георгий Комаров.

29 января 2011 в 23:22

⃰* * *   ⃰   ⃰

Уважаемый Ашот Григорьевич! Поздравляю Вас с наступившим Новым 2011 годом и Рождеством!  Очень необходимо в этом году написать и принять Хартию, поэтому я хочу войти в Комиссию под председательством Комарова Г.А., для доработки проекта второй редакции Медико-социальной хартии Российской Федерации - трехстороннего "общественного договора" между государством, врачами и пациентами. Прошу включить меня в ее состав. Кунина Т.И.

13 января 2011 года

⃰* * *   ⃰   ⃰

Уважаемый Ашот Григорьевич, благодарю за поздравления с праздниками!
Позвольте и мне поздравить Вас с Новым годом и Рождеством и пожелать, чтобы
начавшаяся консолидация общественности в наступившем году позволила бы
улучшить ситуацию в здравоохранении!
А Вам лично желаю новогоднего волшебства весь год, замирания счастья и
любви!
По поводу участия в комиссиях: Уставная, по законодательству и по концепции.
По хартии не уверен - даю согласие с предупреждением о возможном выходе из состава, поскольку возможно принципиальное расхождение в подходах.

7 января 2011 6:48

Глубокоуважаемый Ашот Григорьевич!
Благодарю  за  письмо  и  предложение  решить вопрос об участии в
работе одной из комиссий. Учитывая то, что в последние десять лет
я   занимаюсь  вопросами  последипломного  образования,  было  бы
логичнее войти в состав комиссии по данному профилю.
В   завершающий   день   2010   года  позвольте  поздравить  Вас,
Ваших  близких  и соратников с  Новым годом. Желаю всем здоровья,
благополучия  и успехов на благо российской медицины.
С надеждой на плодотворное сотрудничество,
ректор института повышения квалификации специалистов
здравоохранения МЗ ХК, профессор Сулейманов Салават Шейхович.

5 января 2011 года.

* * *

ОБРАЩЕНИЕ

к членам Исполкома Пироговского движения врачей России,

в региональные отделения Российской медицинской ассоциации,

научно-практические общества и ассоциации

Уважаемые коллеги!

23 декабря 2010 года состоялось заседание Исполкома Пироговского движения врачей России. Согласно решениям VII (XXIII) Всероссийского Пироговского съезда врачей созданы Комиссии по основным направлениям деятельности Пироговского движения. В связи с тем, что основная деятельность Исполкома Пироговского движения врачей сосредотачивается в работе его Комиссий, прошу рассмотреть возможность Вашего персонального участия в их работе с направлением предложений в адрес Исполкома, а также председателям Комиссий (ниже приведены электронные адреса председателей Комиссий). Разработанные Комиссиями предложения будут направлены для обсуждения в лечебно-профилактические, учебные и научные медицинские учреждения, научно-практические общества и ассоциации, врачебные коллективы, органы управления здравоохранением, комитеты и комиссии законодательных органов власти субъектов РФ, в пациентские организации. Полученные по итогам обсуждений в регионах материалы будут представлены в Исполком Всероссийского Пироговского съезда врачей для формирования Программы предстоящего в октябре 2011 года VIII (XXIV) Всероссийского Пироговского съезда врачей.

С искренним уважением, председатель Исполкома Пироговсого движения врачей России,
президент Российской медицинской ассоциации, профессор А.Г. Саркисян.

23 декабря 2010 года

 Протокол

заседания Исполкома Пироговского движения врачей России

ПОВЕСТКА ДНЯ:

1.О вступлении в силу Резолюции VII (XXIII) Всероссийского Пироговского съезда врачей.

2.О проекте Устава Пироговского движения врачей России (ПДВР) и стандартных операционных процедурах работы Исполкома.

3.О плане работы Исполкома ПДВР по подготовке к VIII (XXIV) Всероссийскому Пироговскому съезду врачей.

ПОСТАНОВИЛИ:

1.Утвердить проект Резолюции VII (XXIII) Всероссийского Пироговского съезда врачей, доработанный Редакционной комиссией с учетом всех поступивших в комиссию поправок. Считать Резолюцию VII (XXIII) Всероссийского Пироговского съезда врачей вступившей в силу.

2.Уставному комитету продолжить работу над проектом Устава Пироговского движения врачей России -  Кривошеев Геннадий Гаврилович -  E-mail: gg-krivosheev@yandex.ru и проектом стандартных операционных процедур (СОП) работы Исполкома - Воробьев Павел Андреевич -  paanvo@dol.ru 

3.Считать необходимым сконцентрировать работу Исполкома Пироговского движения врачей России на важнейших системных проблемах здравоохранения, развитии Пироговского движения врачей России и на подготовке к очередному VIII (XXIV) Всероссийскому Пироговскому съезда врачей,

4.Разработать к предстоящему VIII (XXIV) Всероссийскому Пироговскому съезду врачей (октябрь 2011 года) новый (врачебный) вариант Концепции охраны здоровья населения и развития системы здравооохранения в Российской Федерации на 2012 – 2020 гг. и на дальнейшую перспективу, принимая за основу разработанную Российской медицинской ассоциацией и обсужденную на прошлых Пироговских съездах врачей и выездных Пленумах Российской медицинской ассоциации Систему государственно-общественного управления здравоохранением Российской Федерации.

Венедиктов Дмитрий Дмитриевич -  E-mail:d_venediktov@mail.ru

5.Провести широкое обсуждение проекта второй редакции «Медико-социальной хартии Российской Федерации» - трехстороннего договора между государством, врачами и пациентами, рассмотренного на VII (XXIII) Всероссийском Пироговском съезде врачей, и после внесения дополнений и уточнений представить документ для утверждения на предстоящий VIII (XXIV) Всероссийский Пироговский съезд врачей в октябре 2011 году.

Комаров Георгий Алексеевич - E-mail: komarovga@yandex.ru.

6.Провести профессиональную верификацию и экспертизу всех принятых в 2009-2010 гг. и вступающих в силу федеральных законов в области здравоохранения, а также разработать рекомендуемый перечень первоочередных законодательных актов на 2012-2020 гг. с учетом положений нового (врачебного) варианта Концепции охраны здоровья населения и развития системы здравооохранения в Российской Федерации на 2012 – 2020 гг. и на дальнейшую перспективу.

Комаров Юрий Михайлович - E-mail: drkomarov@mail.ru.

7.Подготовить для обсуждения на предстоящем VIII (XXIV) Всероссийском Пироговском съезде врачей инновационную Программу последипломного медицинского образования, разрабатываемую Национальной медицинской палатой России.

Рошаль Леонид Михайлович -  E-mail: leonid-roshal@lamport.ru.

8.Подготовить и внести на предстоящий VIII (XXIV) Всероссийский Пироговский съезде врачей предложения по вопросам развития основных направлений молодежной политики в системе здравоохранения и профессионального образования - правовое регулирование и реализация прав и законных интересов молодежи, избравшей профессиональную медицинскую деятельность, ее социальная защита, поддержка и адаптация при получении профессионального медицинского образования и работе в системе здравоохранения.

Результаты работы Комиссий будут направлены во все субъекты РФ для предварительного обсуждения с последующим представлением в Исполком Всероссийского Пироговского съезда врачей для формироваания Программы очередного VIII (XXIV) Всероссийского Пироговского съезда врачей.

Решения приняты на заседании Исполкома Пироговского движения врачей России 23 декабря 2010 г. единогласно.

Председатель, профессор А.Г. Саркисян

Секретарь, доцент Е.Б. Злодеева

г. Москва 23 декабря 2010 г.

Уважаемые коллеги!
Согласно решениям VII (XXIII) Всероссийского Пироговского съезда врачей при Исполкоме Пироговского движения врачей были созданы Комиссии по основным направлениям деятельности Пироговского движения и утверждены  Стандартные операционные процедуры - заседание Исполкома Пироговского движения врачей 23 декабря 2010 года.

Вместе с тем, в Резолюции VII (XXIII) Всероссийского Пироговского съезда врачей предлагалось Пироговскому движению врачей России создать Комиссию по увековечению памяти выдающихся врачей России, а также осуществлять международное сотрудничество в интересах развития отечественного здравоохранения.
Уважаемые коллеги! Прошу Вас поддержать создание Комиссии по увековечению памяти выдающихся врачей России под председательством Воробьева Павла Андреевича (Общество фармакоэкономических исследований) и Комиссии по международному сотрудничеству  под председательством Михайлова Леонида Александровича (Российское медицинское общество).

Информация направлена на электронные адреса членов Исполкома Пироговского движения врачей России.

С искренним уважением, председатель Исполкома Пироговсого движения врачей России,
президент Российской медицинской ассоциации, профессор А.Г. Саркисян.

29 января 2010 года.

ОБРАЩЕНИЕ

Председателю Исполкома Пироговского движения врачей России Саркисяну А.Г. от члена Исполкома Пироговского движения врачей России, заслуженного деятеля науки РФ, профессора Комарова Ю.М.

Уважаемый Ашот Григорьевич!
Прошу Вас опубликовать это письмо и на очередном заседании Временного Бюро Исполкома Пироговского движения врачей России рассмотреть мое предложение о создании Комиссии по борьбе с коррупцией в здравоохранении.

Обоснование такой комиссии.

В начале 1990-х годов в нашей стране была запущена системная коррупция, которая быстро расползлась как раковая опухоль и расцвела махровым цветом, а теперь Президент РФ напрасно пытается, выявив отдельные факты, победить таким образом систему. Первое совещание на эту тему в 2011 г. состоялось у Президента РФ в январе, но на нем речь шла о штрафах, а возможность конфискации имущества чиновника, если он не может объяснить его происхождение, даже не обсуждалась. Президент РФ предложил (и проект этого закона направлен в ГД), чтобы взяточник платил штраф в 100 раз больше взятки. Но, во-первых, это может усилить вал коррупции в судебной власти. Во-вторых, чиновник взявший взятку впервые, не сможет оплатить 100-кратный штраф. Значит, законопроект направлен против хронических взяточников, которые, если будут уличены, сумеют оплатить такой штраф. В-третьих, фактически этот законопроект направлен на борьбу с мелкими взяточниками, а среди крупных, напротив, еще больше укрепит позицию коррупции. Ни один значительный чиновник-коррупционер не оформляет на себя награбленное имущество. Отсюда возникает вопрос, кто будет платить штраф. Когда гаишник берет за нарушение ПДД 1000 руб., то это бардак на дорогах, а когда берут миллионы долларов, то это отражается на миллионе людей. В общем, этот законопроект создает видимость борьбы с коррупцией, а, главное, он четко направлен против мелких взяток (врачи, педагоги), в которых виновата сама власть, поставившая эти специальности в такое положение. На только что прошедшем съезде педиатров говорилось, что врачи на местах получают 5-6 тыс. руб. в месяц. Вот бы на такую зарплату посадить бы нашу власть! Во многих регионах зарплата врача незначительно превышает прожиточный минимум, на который прожить невозможно. В других странах нет вообще такого понятия, как прожиточный минимум. Там действует так называемая черта бедности, устанавливаемая в Европе на уровне 60-70% от средней зарплаты, а в США это 1830 долл. на семью из 3-х человек или 900 долл. на одного человека.  Все те, кто находится на этой черте или ниже её, получают соответствующие дотации и им гарантируется достаточное социальное обеспечение. Если подходить именно с такими мерками, то большинство наших врачей, учителей и все библиотекари будут находиться далеко за чертой бедности. В последнее время на 10% выросло число выявленных случаев взяточничества, но это за счет "низовой" и мелкой коррупции- милиционеров, учителей, врачей. Например, правоохранительные органы с большой помпой арестовали инспектора компании ОАО Мосэнергосбыт, требовавшего взятку в 3000 руб. с палаточника, нарушившего технику безопасности. При этом по поводу героизма оперативников из управления экономической безопасности с засадами, мечеными купюрами, захватами были многочисленные интервью и публикации. Просто какая-то филькина грамота, рассчитанная на недоумков. 3 года и 7 месяцев в колонии общего режима проведет врач села Березняки Пермского края за взятку в 1600 руб. И смех, и грех. Хирург из центральной городской больницы Пятигорска за 15 тыс. руб., полученных им после проведенной операции, будет осужден по статье 290 ч.4 УК с наказанием до 12 лет лишения свободы. А основные и крупные взятки (не менее 270 млрд. долл. в год) приходятся на те эшелоны власти, где распределяются бюджетные средства, природные ресурсы, где происходит перераспределение и управление собственностью. Именно на этом уровне количество взяток уменьшилось, но значительно возросла их величина и цена, т.е. чиновники стали брать реже, но больше, что даже привело к росту общей взяткоемкости.  По данным Верховного суда в 2010 г. по количеству взяток (но ни по их размерам) первое место занимали врачи, зарплата которых на местах составляет 5-6 тыс. руб. в месяц. Рост зарплат на длительное время был заморожен, и только в середине 2011 г. планируется увеличить зарплату "бюджетникам" всего лишь на 6.5%, что практически никак не связано с ростом цен. А те, чьи зарплаты зависят от местных властей, могут не получить и этого. Получается, что врачи, учителя и, особенно, библиотекари зарабатывают чуть больше прожиточного минимума. С оплатой тесно увязана и престижность профессии. По данным Фонда общественного мнения и журнала Wall Street, опубликовавших по 100-балльной системе рейтинг разных специальностей в США и России, оказалось, что ученые в США получили 100 баллов, в России-4, врачи- соответственно 50 и 10, бизнесмены- 30 и 100, юристы- 8 и 50, преступные авторитеты- 0.05 и 20, проститутки- 0.05 и 8. Получается, что у нас в стране врачи оцениваются примерно также, как и проститутки. В России инфляция возрастает по мере снижения дохода, т.к. наибольший рост цен приходится на продукты для бедняков и товары повседневного спроса. По имеющимся данным работающий средний россиянин зарабатывает меньше, чем получает американский нищий, находящийся на социальной поддержке (Welfare). На период кризиса во многих странах установлены минимальные размеры ежемесячные оплаты труда, которые для стран Западной Европы составили 1100-1700 евро, для стран Восточной Европы - 200-700 евро, в Турции-319 евро, а для России на 2009 г. - 104,5 евро, в 2008 г. - 97 евро (в Москве - 195 евро, в 2008 г. - 170 евро). Даже в Москве минимальная заработная плата ниже, чем в прибалтийских республиках. Таким образом, зарплатный минимум в России не дотягивает более 20% до уровня самых бедных европейских стран- Болгарии и Румынии и этот разрыв увеличивается вследствие принятого решения о замораживании у нас заработной платы. В себестоимости продукции доля зарплаты составляет: в Евросоюзе- 60%, в США- 78%, в России- порядка 25%. Отсюда видно, как обдирают наших работников. В Бельгии, к примеру, чертой бедности является месячный доход в 878 евро (т.е. более 38 тыс. руб.), и 15% жителей страны, особенно в сельскохозяйственных районах франкоязычной Валлонии, живут ниже этого уровня, получая соответствующую материальную и социальную поддержку.
Видимо, основная идея отмеченного законопроекта- отвести коррупционные стрелки с властных структур и крупных коррупционеров, а потом заявить, что во всем виновата гнилая интеллигенция, как это уже было в ранний советский период. Коррупция в нашей стране стала системной проблемой, и с ней нужно бороться системными и комплексными мерами, а не разовыми мероприятиями. И начинать надо сверху, в крайнем случае- с обеих сторон, но одновременно. Инертность и неверие в возможность нынешней власти обуздать коррупцию связаны не столько с огромным числом дел, которые следовало бы завести, а с тем, что под удар в первую очередь должны попасть высокопоставленные чиновники.  Именно для того, чтобы врачи не оказались крайними и чтобы они не стали "врагами народа" предлагаю создать такую комиссию.

У нее должны быть 2 главные задачи:
1.Добиваться для врачей достойной оплаты труда с учетом его тяжести, напряженности, интенсивности и ответственности. По нашим расчетам это минимально должно быть 2500 долл. в месяц, т.е. 30 тыс. в год. Конечно, это тоже мизер по сравнению с другими странами. В США, например, начальный (не средний) оклад ровно в 2 раза выше, при том, что там меньше инфляция и ниже цены на всё. Кроме того, для врачей должен быть предусмотрен соответствующий социальный пакет, а для работающих на селе, где на 27% населения у нас меньше 7% всех врачей, необходимо восстановить все льготы советских времен.

За образец, как сделать свою полицию эффективной (а этот принцип можно распространить и на врачей), М. Ганапольский предлагает взять модель США по следующим причинам:

-Полицейскому есть что терять, поскольку работа на государство предоставляет особые бонусы и все социальные гарантии.

-Начальная зарплата полицейского- 42000 долл. в год, но она за последующие 5 лет возрастает минимально до 78000 долл. Отраслевые профсоюзы гарантируют по своей линии дополнительное повышение зарплаты на 3-4% в год и отпуск до 5 недель. Кроме того, профсоюзы гарантируют защиту в суде от начальства, предоставление адвоката, пособие при травмах, а в случае смерти- пожизненную поддержку как нынешней, так и предыдущей (в случае развода)семье.

-Полицейский от государства получает полный пакет медицинских услуг на себя, нынешнюю семью, старую семью с его детьми, включая лечение в лучших клиниках и приобретение лучших лекарств.

-Пенсия выплачивается после 20 лет работы в полиции, но ее заслужив, полицейские не уходят со службы, т.к. государство гарантирует карьерный рост.

-При отсутствии взысканий гарантируется постоянное повышение, но не столько в звании, как у нас, сколько в должности с повышением оклада.

-Пенсия начисляется, исходя из 50% от зарплаты пяти лучших лет работы. Сверхурочные, работа в выходные и праздничные дни оплачиваются отдельно и потому в лучшие годы зарплата может доходить до 130000 долл., что дает пожизненную пенсию в 65000 долл.

-Далее, к этой сумме каждый год государство начисляет по 1.5% за каждый проработанный в полиции год. И к этому добавляется обычная гражданская пенсия, которая выплачивается государством независимо от того, кем работаешь.

Вот М. Ганапольский и спрашивает, захочет ли американский полицейский променять все это на взятку в 100 долл.? Могу сюда добавить и собственные наблюдения. Нужно было пройти на назначенную встречу на Манхэттене. А в это время в Нью-Йорке отмечались негритянские погромы, и огромная толпа афроамериканцев неслась вниз по нечетным улицам (5,7,9), сметая все на своем пути, переворачивая автомобили, разбивая витрины. Возник вопрос, как пройти к месту встречи. Заметил полицейского, издали наблюдающего за толпой, подошел, спросил. Он вежливо ответил, объяснил ситуацию и показал обходной путь. Поблагодарил, и не успел сделать несколько шагов, как меня догнал полицейский со словами: "На улицах не спокойно, пойдемте, я вас провожу, сэр, так будет безопасней". И тут я размечтался о том, что возможно так когда-нибудь будет и у нас. Так много внимания этой проблеме уделено намеренно, ибо в приведенных выше семи пунктах заложен готовый рецепт, как сделать полицейскую службу (а также образование, здравоохранение, социальное обеспечение) более уважаемой, эффективной и без каких-либо поборов. Но пока большой заинтересованности в подобной работе не видно. Наверное, государство считает, что полиция должна существовать непосредственно за счет граждан, служба ДПС- за счет водителей, образование- за счет учащихся и их родителей, здравоохранение- за счет пациентов. По крайней мере, к этому все идет.

Что касается оплаты труда врачей, то в рамках Пироговского движения этот вопрос поднимается в подготовленном Российской медицинской ассоциацией 5-м этапе Всероссийского медицинского обсуждения, Анкета которого размещена на сайте РМА - www.rmass.ru, и профсоюзом работников здравоохранения РФ в журнале Профсоюзная тема № 4 за 2010 г.

Все врачи приглашаются к обсуждению этого вопроса в рамках новой Комиссии по выработке единой позиции.

2.Не допустить того, чтобы врачей сделали главными коррупционерами в стране. Для этого уже сейчас в рамках действующих нормативных актов следует изыскать возможность для стимулирования труда врачей. Необходимо подключить все общественные медицинские организации, входящие в состав Пироговского движения врачей России, к работе по чистоте своих рядов.
Кроме того, необходимо повышать авторитет и престиж врачебной профессии всеми дозволенными методами.
Это, естественно, только основные задачи предлагаемой комиссии, их перечень может быть расширен после рассмотрения вопроса на Временном Бюро Исполкома и обсуждения с членами Исполкома.